ERCP術前與術后不同時機應用生長抑素對老年消化道出血患者的影響

楊娟，張獻文

(綿陽市中心醫院內鏡中心，四川 綿陽 621000)

內鏡逆行單管造影術(endoscopic retrograde cholanglopancreatography，ERCP)因具有診斷明確、創傷小、不良反應小、療效顯著等優勢，現已成為臨床治療膽、胰腺部疾病的主要手段[1]。ERCP雖然屬于微創手術，但仍存在創傷，并發癥風險尚不能消除，如消化道出血、急性胰腺炎等，尤以消化道出血較嚴重，若出血部位位于門靜脈高壓并發食管-胃底靜脈，則出血量較大，嚴重者可誘發失血性休克，直接威脅患者生命安全，致死率高達25%以上[2-3]。生長抑素可對胃蛋白酶、胃泌素的釋放產生抑制作用，還具有降低門靜脈壓等作用，主要用于各種原因導致的消化道出血，且止血效果顯著[4]。但目前臨床關于消化道出血患者行ERCP生長抑素給藥時機的相關研究較少。本研究主要分析ERCP術前與術后不同時機應用生長抑素對老年消化道出血患者的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2017年3月至2019年6月綿陽市中心醫院收治的400例消化道出血患者的臨床資料，ERCP術前6 h給予生長抑素治療的110例患者納入A組，其中男52例、女58例，年齡60～80歲，平均(75.8±4.4)歲；疾病類型：膽總管結石85例，胰腺腫瘤7例，膽管惡性腫瘤7例，其他11例。術后12 h內給予生長抑素治療的150例患者納入B組，其中男71例、女79例；年齡60～82歲，平均(76.1±4.5)歲；疾病類型：膽總管結石116例，胰腺腫瘤10例，膽管惡性腫瘤10例，其他14例。術前6 h至術后12 h內全程連續給予生長抑素治療的140例患者納入C組，其中男66例、女74例；年齡61～82歲，平均(76.1±4.5)歲；膽總管結石108例，胰腺腫瘤9例，膽管惡性腫瘤9例，其他14例。3組老年患者性別、年齡等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究獲得綿陽市中心醫院醫學倫理委員會批準，患者均簽署了知情同意書。

1.2納入與排除標準 納入標準：①患者均行ERCP；②患者均存在上消化道出血表現，有黑便、嘔血、頭暈等癥狀，血紅蛋白及血細胞比容下降，胃液潛血試驗陽性；③患者臨床資料完整。排除標準：①凝血功能異常者；②妊娠期或哺乳期女性；③重要臟器功能不全者，如心肺、肝腎功能不全；④易過敏體質者；⑤既往有消化道手術史者。

1.3方法

1.3.1ERCP 患者術前15 min給予100 mg鹽酸哌替啶注射液(青海制藥廠有限公司生產，批號：20170263、20181135)+10 mg地西泮(湖南爾康制藥股份有限公司生產，批號：20170312、20181245)+10 mg東莨菪堿(廣州白云山醫藥集團股份有限公司白云山制藥總廠生產，批號：20170288、20181285)+1 mg硫酸阿托品注射液(江蘇朗歐藥業有限公司生產，批號：20170275、20181299)肌內注射；患者俯臥位，予以心電監護、吸氧，檢查儀器選用Olympus JF-260V十二指腸側視鏡(廣州啟澤醫療科技有限公司)，患者均行治療性的ERCP，且均由同一位醫師完成，顯影次數≤3次，術后禁食3 d，密切觀察患者是否存在腹痛、體溫升高等癥狀。

1.3.2藥物治療 患者均給予醋酸奧曲肽注射液(悅康藥業集團股份有限公司生產，批號：20170279、20181275，規格：1 mL:0.1 mg)0.1 mg/次，每日3次；西咪替丁注射液(江蘇朗歐藥業有限公司生產,批號：20170266、20181239，規格：2 mL:0.2 g)0.2～0.4 g/次，0.6～1.6 g/d，靜脈滴注，滴速為1～4 mg/(kg·h)。在此基礎上，A組患者ERCP術前6 h給予生長抑素(成都圣諾生物制藥有限公司生產，批號：20170294、20181289，規格：3 mg)；B組：ERCP術后12 h給藥；C組：ERCP術前6 h至術后12 h內全程連續給予生長抑素治療。三組均采用3 mg生長抑素+0.9%氯化鈉溶液至50 mL，微量靜脈泵注。

1.4觀察指標 ①輸血量、止血時間及血清淀粉酶水平：止血時間以臨床內鏡檢查證實出血停止。血清淀粉酶水平檢測：術后空腹狀態下抽取2 mL肘靜脈血，儀器選用西門子Dimension RXL Max全自動生化儀(美國DADE公司)，采用麥芽糖苷法檢測血清淀粉酶水平。②胃腸激素水平：分別于給藥前、給藥后12 h、給藥后1 d患者空腹狀態下，抽取3 mL肘靜脈血，以離心半徑為8.5 cm，5 000 r/min離心10 min，吸取上層清液，采用酶聯免疫吸附法檢測胃泌素、胃動素、胰高血糖素水平。③不良反應：觀察患者用藥期間有無發生腹痛、腹瀉、低血糖等癥狀，其中低血糖癥狀主要表現為眼花、心悸、頭暈乏力、出汗等。

2 結 果

2.1三組患者輸血量、止血時間及血清淀粉酶比較 各組輸血量、止血時間及血清淀粉酶比較差異有統計學意義(P<0.01)，C組輸血量、止血時間、血清淀粉酶均低于A組和B組(P<0.01)，A組和B組輸血量、止血時間、血清淀粉酶水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 三組消化道出血患者止血時間、輸血量及血清淀粉酶比較

2.2三組患者胃腸激素水平比較 治療前后胃泌素、胃動素、胰高血糖素的主效應差異無統計學意義(P<0.01)；不考慮測量時間，各指標組間的主效應差異有統計學意義(P<0.01)；各指標組間和時點間存在交互作用(P<0.01)，給藥12 h、給藥1 d，三組胃泌素、胃動素、胰高血糖素均呈下降趨勢，C組胃泌素、胃動素、胰高血糖素均低于A組和B組。見表2。

表2 三組消化道出血患者治療前后胃腸激素水平比較

2.3三組不良反應發生情況比較 三組總不良反應發生率比較差異無統計學意義(χ2=3.257，P=0.196)。見表3。

表3 三組消化道出血患者不良反應發生情況比較 [例(%)]

3 討 論

ERCP雖被普遍用于臨床諸多疾病的診療，但其操作難度較高，技術要求嚴格，操作時易造成各種不良并發癥，病情嚴重者威脅患者的生命安全。老年消化道出血患者行ERCP，易加重消化道原有出血癥狀，此外還會增加急性胰腺炎等風險，若不能及時有效預防、治療相關癥狀，不僅會導致手術療效達不到預期，還會使患者承受生理與心理的雙重負擔。

ERCP易誘發并加重消化道出血癥狀的常見原因可能為：①操作者專業操作技術不熟練，反復、試探性插管導致Oddis括約肌痙攣、乳頭水腫，胰腺液引流受阻，胰膽管內壓力不斷增高；②ERCP所用造影劑侵入胰腺內，導致胰管、胰腺腺泡反復充盈，造成損傷；③與ERCP相關的消毒、隔離工作未到位，誘發并加重感染。此外，老年患者身體各項功能均下降，機體防御系統功能受損也會增加ERCP圍手術期并發癥發生風險[5-6]。相關研究表明，生長抑素在治療消化道出血方面療效顯著，且給藥時機不同發揮的藥效也不同，因此，為取得治療效益的最大化，精準、科學的給藥時機顯得尤為關鍵[7]。

生長抑素制劑屬于天然的肽類激素，在機體內發揮作用的機制主要為：①有效松弛Oddis括約肌，降低操作難度，有助于醫師操作時順利插管，減少術中損傷；②多途徑使胰腺外分泌受到抑制，胰腺、膽囊疾病患者體內會產生諸多生長抑素受體，生長抑素能夠有效與受體結合，進而減少磷酸腺苷的合成與胰腺外分泌；③有效抑制迷走神經興奮，降低血流量，利于減少胰液與胰酶分泌，控制炎癥進展；④通過刺激肝臟網狀的內皮細胞系統增加其吞噬能力，利于清除血液中毒素，進而達到緩解機體炎癥的目的[8-10]。一般胰腺、膽囊部病變者，容易導致機體內分泌的胃腸激素趁機入血，導致血液中胃腸激素水平不斷升高。針對生長抑素給藥時機，本研究分別采取術前、術后與全程給藥3種給藥時機，結果顯示，C組輸血量、止血時間、血清淀粉酶、胃泌素、胃動素、胰高血糖素均低于A組和B組。表明老年患者行ERCP時給予生長抑素治療，能夠改善患者出血相關癥狀，糾正胃腸激素紊亂。ERCP術前給予老年患者生長抑素，可充分松弛Oddis括約肌，利于操作者進行插管等一系列操作，且整個ERCP術中持續性給藥，利于強效抑制胰腺分泌胰液，減少造影劑對機體刺激，降低圍手術期血清淀粉酶的波動幅度，進而減少胰腺損傷，其雖能一定程度上改善消化道出血癥狀，但患者術后仍存在一系列高危因素，如插管刺激[11-13]。ERCP術后生長抑素應及時終止給藥，胰腺分泌功能逐漸恢復，胰管系統暢通，造影劑及胰酶可順利排出，有效降低酶蛋白水解作用對細胞產生的影響，降低ERCP術后發生急性胰腺炎的風險；此外其還能顯著減少門靜脈壓力，利于改善血流機制，降低血液中各胃腸激素水平[14-16]。ERCP術后給藥，無法有效規避術前高危因素誘發不良事件的風險，且老年患者消化道出血癥狀改善不明顯。全程給藥，有效保障了患者在ERCP整個圍手術期均可接受生長抑素的治療，使得藥效在患者體內長時間維持，利于提高細胞相關功能，消除血液中毒素，避免炎癥反應的持續增加，臨床療效顯著[17-19]。

本研究結果顯示，三組總不良反應發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)，C組患者發生腹瀉、腹痛及低血糖反應的發生率略高，其中腹瀉主要以脂肪瀉為主，但停藥后以上不良反應均消失。分析患者全程給藥時不良反應略增多的原因可能為：①生長抑素會對血糖造成影響，延緩胃腸道吸收血糖時間，抑制胰高糖素與胰島素分泌；②國產制劑的生長抑素純度相對較低；③全程連續給藥時易誘發機體低血糖。鑒于此，為有效規避患者給藥期間發生低血糖反應，治療過程中應嚴密觀察患者反應，監測血糖，重視患者主訴，同時可勻速靜脈滴注營養液，持續補充少量葡萄糖，預防低血糖發生[20-21]。

綜上所述，老年消化道出血患者行ERCP，全程給予生長抑素干預，在改善老年消化道出血相關癥狀、糾正患者胃腸激素紊亂方面具有重要意義，用藥不良反應也在機體耐受范圍內。但本研究屬于回顧性分析，局限性較大，因此仍需開展更多的相關研究加以證實。