超聲乳化聯合房角分離術及復方樟柳堿治療原發性閉角型青光眼的臨床觀察

周晶，王輝，孫曹毓

(沈陽市第四人民醫院眼科，沈陽 110000)

原發性閉角型青光眼(primary angle closure glaucoma，PACG)是眼科的常見疾病，主要因房角關閉導致房水流出受阻促使眼壓升高的一類青光眼，常導致患者出現視力下降及視神經受損，嚴重者可致盲[1]。目前，降低眼壓是治療該病的首要目標，但部分患者在有效控制眼壓后仍會發生視神經功能的進一步損傷，因此在有效控制眼壓同時，降低視神經損傷的意義重大[2-3]。臨床上，應首先控制眼壓至靶水平，降低眼壓對視神經的損傷，并通過改善眼底血流灌注，保證視神經功能正常，保護視神經。小梁切除術是治療PACG的經典術式之一，療效良好，但可加重白內障發展，且術后并發癥發生風險較高，不利于患者術后視力恢復[4]。隨著超聲乳化手術日益完善，逐漸應用于臨床眼科疾病的治療，該術式具有術后視力恢復快、切口小等特點，但術后仍有部分患者出現周邊虹膜粘連，影響房水循環暢通，而房角分離的出現，可有效減少虹膜粘連及關閉，提高房水暢通率及手術成功率[5-6]。復方樟柳堿是一種具有促使消失微血管重現作用的皮下局部注射藥物，常用于視網膜、脈絡膜病變及缺血性視神經的治療[7]。本研究通過探討超聲乳化聯合房角分離術及復方樟柳堿治療PACG的臨床效果，旨在為控制患者眼壓、改善視力、視野及保護視神經的治療提供參考。現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年7月至2019年5月沈陽市第四人民醫院眼科收治的93例PACG患者作為研究對象。依據隨機數字法分為兩組，對照組46例，其中男27例，女19例；年齡50～75歲，平均(65±9)歲；右眼24例，左眼22例。觀察組47例，其中男25例，女22例；年齡51～74歲，平均(64±9)歲；右眼27例，左眼20例。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經沈陽市第四人民醫院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2納入與排除標準 納入標準：①符合《我國原發性青光眼診斷和治療專家共識(2014年)》[8]診斷標準；②年齡50～75歲；③術前矯正視力<0.5，且均為單眼發病者；④術前經保守治療眼壓控制在40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下；⑤入組前未接受其他手術治療者；⑥無糖尿病及高血壓病史者。排除標準：①伴有新生血管性青光眼，陳舊性虹膜睫狀體炎及囊膜剝脫綜合征等繼發性青光眼和先天性青光眼；②存在角膜病變者；③對本研究所用藥物過敏者；④術后隨訪依從性差者。

1.3治療方法 兩組均行超聲乳化聯合房角分離術治療，手術均由經驗豐富的醫師完成。術前沖洗結膜囊，消毒鋪巾，使用開瞼器開瞼后實施表面麻醉，于患眼顳上方做一透明角膜切口，并于2點鐘方向做一輔助側切口，將透明質酸鈉凝膠沿側切口注入前房內，以加深前房；分離部分粘連，牽拉瞳孔使其擴張至5 mm，在囊膜下進行水分離、水分層，直至晶狀體浮起至能夠在囊袋內旋轉后，對晶狀體核實施超聲乳化，并灌注抽吸周邊殘留皮質，對后囊膜后前房進行拋光，再次將透明質酸鈉凝膠采用注吸針頭輕壓虹膜根部，鈍性分離前房角，待滿意后，沖洗前房并吸除透明質酸鈉凝膠，常規處理切口、水密透明切口及結膜囊，術畢，包扎術眼。

對照組：術后常規換藥，術后第1天使用普拉洛芬滴眼液、妥布霉素地塞米松滴眼液，每日1次；托吡卡胺滴眼液，每日2次，1～2周后逐漸減量。觀察組：在常規換藥基礎上給予復方樟柳堿治療，于術眼同側顳淺動脈旁皮下注射復方樟柳堿注射液(華潤紫竹藥業有限公司生產，批號：170894、181036，規格：2 mL：氫溴酸樟柳堿0.2 mg，鹽酸普魯卡因20 mg)2 mL，每日1次，連續2周。注射部位：眉骨末端上1 cm與發際緣、眶下緣外端、耳前發際緣連線形成的4 cm×5 cm范圍，使用4.5號針呈45°刺入皮下，沿動脈走向注射，待無回血后注藥，將藥物注入血管，完成注射后切記按揉。上述注射操作均由同一醫師完成。兩組患者術后均采取電話、門診復查及上門回訪方式進行為期6個月的跟蹤隨訪。

1.4觀察指標 ①眼壓、視力及視野：于治療前及術后6個月采用眼壓計每次測量患者眼壓3次，取平均值；采用國際“E”字視力檢測最佳矯正視力；視野檢查前進行驗光，指導患者取坐位適應5 min，保持瞳孔自然狀態，使用動態全視野計(德國蔡司公司生產，型號：Humphrey-750型)檢測患者視野。②眼血管血流參數：使用超聲診斷儀(日本日立公司生產，型號：EUB-7500)檢測眼血管血流參數，分別檢測眼動脈及視網膜中央動脈(entral retinal arter，CRA)的收縮期峰值血流速度(peak systolic velocity，PSV)、舒張末期血流速度(end diastolic velocity，EDV)和搏動指數。③術后并發癥：包括前房積血、虹膜離段、淺前房、角膜水腫、濾過通道纖維化、前房纖維素樣滲出等。

2 結 果

2.1兩組患者治療前后眼壓、視力及視野比較 治療前后眼壓、視力、視野的主效應差異有統計學意義(P<0.05)；不考慮測量時間，兩組間視力、視野的主效應差異有統計學意義(P<0.05)；視力、視野的時點間與組間存在交互作用(P<0.05)，兩組治療前后視力、視野的變化幅度不同，觀察組變化更明顯，見表1。

2.2兩組患者治療前后眼動脈血管血流參數指標比較 治療前后眼動脈的PSV、EDV、搏動指數的主效應差異有統計學意義(P<0.05)；不考慮測量時間，兩組間眼動脈的EDV主效應差異有統計學意義(P<0.05)；眼動脈的PSV、EDV時點間與組間存在交互作用(P<0.05)，兩組治療前后眼動脈的PSV、EDV的變化幅度不同，觀察組變化更明顯，見表2。

2.3兩組患者治療前后CRA血管血流參數指標比較 治療前后CRA的PSV、EDV、搏動指數的主效應差異有統計學意義(P<0.05)；不考慮測量時間，兩組間CRA的PSV主效應差異有統計學意義(P<0.05)；CRA的PSV、EDV時點間與組間存在交互作用(P<0.05)，兩組治療前后CRA的PSV、EDV變化幅度不同，觀察組變化更明顯，見表3。

表1 兩組PACG患者治療前后眼壓、視力、視野比較

表2 兩組PACG患者治療前后眼動脈的PSV、EDV、搏動指數比較

表3 兩組PACG患者治療前后CRA的PSV、EDV、搏動指數比較

2.4兩組并發癥發生情況比較 兩組患者術后均未出現嚴重前房積血及虹膜離段，對照組術后出現淺前房2例，濾過通道纖維化3例，術后總并發癥發生率為10.87%；觀察組術后出現前房纖維素樣滲出2例，角膜水腫5例，術后總并發癥發生率為14.89%，兩組術后總并發癥發生率比較差異無統計學意義(χ2=0.335，P=0.563)。

3 討 論

目前，關于PACG的主要發病機制尚無明確定論，臨床上普遍認為與小角膜、短眼軸及淺前房級較厚、晶狀體等前段結構異常導致的晶狀體增厚、渾濁及膨脹有關，增加眼部占用空間和眼前段結構擁擠程度；此外，虹膜與晶狀體的接觸面增加，誘發瞳孔阻滯，增加前房阻力，繼而后房壓力增加，促使虹膜膨隆前移，使周邊虹膜與小梁網靠近接觸，阻塞小梁網通道，關閉房水流出通道，促使眼壓升高，誘發青光眼[9-10]。

降低眼壓是目前臨床唯一被證實治療PACG的有效方法[11]。超聲乳化聯合房角分離術是一種封閉式手術操作，手術創傷小，主要通過摘除晶狀體改善眼前節擁擠，加深中央及周邊前房深度，改變睫狀突位置，使其無法緊密貼附于晶狀體周邊，繼而導致睫狀環阻滯的發生，促使生理性房水阻滯通路通暢[12-13]。此外，術中采用粘彈劑鈍性分離、壓迫虹膜及眼內灌注抽吸水流對房角的沖洗效應也起到分離房角的作用，而其中灌注沖洗效應能夠促使小梁網的糖胺多糖溶解，增大小梁網孔，提高其通透性，利于房水排出，解除因瞳孔阻滯誘發的高眼壓及視力損傷，達到降低眼壓、保護視神經的目的[14-15]。但部分PACG患者在眼壓控制后，視野仍會被進一步損傷，可能與視網膜神經節細胞損傷、視網膜神經纖維丟失相關，故認為PACG可能受到眼內血液循環、代謝性疾病、血管易感等因素調控[16-17]。因此，臨床中在有效控制病理性眼壓的前提下，阻止視網膜神經節細胞損傷尤為重要[18]。

復方樟柳堿是一種抗膽堿藥物，具有改善血管微循環、解除眼底血液微循環障礙、保護視神經的作用，其中含有的M膽堿受體阻斷劑，具有抑制唾液分泌、散瞳、改善血管微循環等作用，所含的普魯卡因成分起到清除氧自由基的作用[19-20]。此外，復方樟柳堿還可降低血管平滑肌中鈣離子的活性，促進缺血區域血管活性物質的分泌釋放，使血管自律運動重現，促進眼部缺血組織恢復[21]。本研究在保證有效基礎治療(超聲乳化聯合房角分離術)的前提下使用復方樟柳堿注射治療PACG，結果顯示，治療后觀察組視力、視野改善均優于對照組，眼動脈的EDV及CRA的PSV低于對照組，提示超聲乳化+房角分離基礎上給予復方樟柳堿治療更利于改善PACG患者術后視野、視力及眼部血流流變學。有研究顯示，在手術及術后常規治療(有效控制靶眼壓水平)的前提下，應用復方樟柳堿可有效提高眼部植物活性功能，抑制腎上腺素的合成及分泌，有效調節眼血管運動功能，改善術后眼部微血管血流循環障礙，促使視神經恢復，從而改善患者術后視野及視力[22]。

眼動脈是為眼球提供血液的主要血管，CRA是其終末分支，兩者均為重要的視盤血液供應血管，而視盤篩板區是視神經軸索最易損傷的部位，復方樟柳堿可在一定程度上改變該區域血管的自身調節能力，促進局部血流及分支血流速度的增加，繼而改善眼部血液微循環，促進視神經功能的恢復。本研究中，兩組術后總并發癥發生率比較差異無統計學意義，提示超聲乳化聯合房角分離術治療PACG的安全性較高。但本研究存在樣本量較少、術后隨訪時間短(僅6個月)等不足，因此治療的遠期療效尚不明確，仍需大樣本、多中心、長期隨訪研究的驗證。

綜上所述，超聲乳化聯合房角分離術及復方樟柳堿治療PACG可有效控制眼壓，改善眼部血流灌注，促進受損視神經恢復，且術后并發癥發生率低，有利于患者視野及視力的恢復。