銀杏葉片聯合阿托伐他汀對冠心病伴代謝綜合征患者血清BPA、ADMA、visfatin水平及TLR4/NF-κB信號通路的影響

宮玉霞，張德龍，王世鋒，李智，孫偉，孫旻

冠心病(coronary heart disease，CHD)伴代謝綜合征(metabolic syndrome，MS)可導致腎、心、腦血管功能受到損害，增加死亡風險，危害性極大[1]。研究表明，雙酚A(BPA)、非對稱性二甲基精氨酸(ADMA)、內臟脂肪素(visfatin)能對機體消耗量、內分泌、炎性反應、食欲、免疫等機制進行調節，影響內皮功能、脂肪細胞生成，促進脂代謝紊亂[2-3]。此外，Toll樣受體4(TLR4)、核因子-κB(NF-κB)對血管炎性反應有調節作用，一旦激活TLR4/NF-κB信號途徑，則可引起炎性因子釋放和代謝紊亂，進而介導心血管病發生與發展[4]。他汀類藥物在CHD并MS治療中應用廣泛，但療效欠佳[5]。近年來，中藥在心血管病治療中應用越來越廣泛。研究表明，銀杏葉片具有降脂、止痛、活血、化瘀等功效，能改善血脂紊亂狀態，對血管內皮有保護作用[6]，但其作用機制尚未完全明確。本研究觀察銀杏葉片聯合阿托伐他汀對CHD伴MS患者BPA、ADMA、visfatin水平及TLR4/NF-κB信號通路的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年3月—2020年3月大連市第三人民醫院心內科診治CHD伴MS患者100例，根據隨機數字表法分成觀察組與對照組，各50例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經醫院倫理委員會審核批準，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 病例選擇標準 (1) 診斷標準：CHD診斷參照《臨床冠心病診斷與治療指南》[7]，冠狀動脈造影結果提示，至少1支冠狀動脈狹窄程度≥50%。MS診斷參照“中華醫學會糖尿病學分會關于代謝綜合征的建議”[8]。①體質量指數≥25.0 kg/m2，即超重或肥胖；②舒張壓≥90 mmHg，收縮壓≥140 mmHg；③血脂處于紊亂狀態，總膽固醇(TC)≥1.70 mmol/L，女性高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)<1.30 mmol/L，男性<1.04 mmol/L；④高血糖，餐后2 h血糖≥7.80 mmol/L，或空腹血糖≥6.10 mmol/L。上述4項中滿足3項即可確診為MS。(2)納入標準：①心功能分級Ⅱ～Ⅳ級；②符合CHD、MS診斷標準；③臨床資料完整；④認知功能良好，意識清醒。(3)排除標準：①肺、肝、腎等臟器嚴重損害者；②有精神病史者；③過敏體質者；④惡性腫瘤者；⑤血液系統病者；⑥妊娠期、哺乳期女性；⑦近3個月使用過調血脂藥物者。

表1 2組患者臨床資料比較 [例(%)]

1.3 治療方法 2組均給予常規生活干預，包括控制體質量、戒煙、戒酒、適度運動、合理飲食等。在此基礎上， 對照組采用二甲雙胍緩釋片(中美上海施貴寶制藥有限公司)0.25 g口服，2次/d，之后根據病情調整劑量，每日最大劑量不能超過3 g；阿托伐他汀鈣片(輝瑞制藥有限公司)10 mg口服，每晚1次。觀察組采用銀杏葉片(海口奇力制藥股份有限公司)19.2 mg口服，3次/d；阿托伐他汀給藥方法同上。療程均3個月。

1.4 短期療效評價標準[9]顯效，心電圖檢查基本正常，心絞痛持續時間至少縮短50%，發作次數減少至少達80%，代謝指標基本正常；有效，心電圖檢查、代謝指標結果均提示好轉，但未達正常范圍；無效，心電圖表現、代謝指標無改善。總有效率=(顯效+有效)/總例數×100%。

1.5 觀察指標與方法

1.5.1 心功能檢測：于治療前、治療3個月后行超聲心動圖檢查，儀器為彩色多普勒超聲儀(DW-T6型，江蘇大為醫療有限公司生產)，探頭頻率為3～5 MHz，患者取仰臥位，以橫位四腔心切面進行探查，測定2組左心室射血分數(LVEF)、左心室舒張末期內徑(LVEDD)、左心室收縮末期內徑(LVESD)、心臟指數(CI)、心輸出量(CO)。

1.5.2 血脂指標檢測：于治療前、治療3個月后清晨空腹采集患者肘靜脈血3 ml，離心獲得血清，存放于低溫冰箱待測。經全自動生化分析儀(U-8020型，深圳邁瑞醫療有限公司生產)測定TG、TC、LDL-C、HDL-C。

1.5.3 血清BPA、ADMA、visfatin及TLR4 mRNA、NF-κB mRNA水平測定：(1)雙抗夾心酶聯免疫吸附法測定血清BPA、ADMA、visfatin水平，試劑盒均由廈門侖昌碩生物公司提供。(2)實時熒光聚合酶鏈式反應法(PCR)測定TLR4 mRNA、NF-κB mRNA水平，總RNA提取試劑盒由北京索萊寶科技有限公司提供。在測定RNA純度和濃度合格后行反轉錄，合成第一鏈cDNA。將GAPDH設定為內參基因。引物序列：(1)TLR4：上游序列為5’-CCATCGTTTGGTTCTGGGAGA-3’，下游序列為5’-ACAACAATCACCTTTCGGCTTT-3’；(2)NF-κB：上游序列為5’-TTGCTGGTCCCACATAGTTG-3’，下游序列為5’-ATGTATGTGAAGGCCCATCC-3’；(3)GAPDH上游序列為5’-CGCTCTCTGCTCCTGTT-3’，下游序列為5’-CCATGGTGTCTGAGCGATGT-3’。PCR反應條件：94℃ 預變性5 min，94℃ 變性30 s、55℃ 退火30 s、72℃ 延伸50 s，45個循環；72℃延伸 7 min，設置3個復孔。行瓊脂糖凝膠電泳，目的基因相對表達量經2-△△Ct計算。

1.5.4 胰島素抵抗分析[10]：利用HOMA-IR反映患者的胰島素抵抗情況，HOMA-IR=(空腹血糖×空腹胰島素)/22.5，≥2.68判定為有胰島素抵抗。

1.5.5 不良反應發生情況：記錄2組消化道反應、皮疹、頭暈等發生情況。

2 結 果

2.1 2組短期療效比較 觀察組總有效率為90.00%(45/50)，高于對照組的74.00%(37/50)，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者短期療效比較 [例(%)]

2.2 2組治療前后心功能比較 治療前2組心功能比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療后2組LVEF、CI、CO較治療前升高，LVEDD、LVESD降低，且觀察組升高/降低較對照組更明顯(P<0.01或<0.05)，見表3。

2.3 2組治療前后血脂指標、HOMA-IR比較 治療前2組各血脂指標、HOMA-IR比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療后2組TC、TG、LDL-C、HOMA-IR均低于治療前，HDL-C高于治療前，且觀察組降低/升高幅度大于對照組(P<0.01)，見表4。

2.4 2組治療前后血清BPA、ADMA、visfatin及TLR4 mRNA、NF-κB mRNA水平比較 治療前2組各指標比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療后2組血清BPA、ADMA、visfatin及TLR4 mRNA、NF-κB mRNA水平均低于治療前，且觀察組低于對照組(P<0.01)，見表5。

2.5 2組不良反應發生情況比較 2組不良反應發生率比較差異無統計學意義(χ2=0.614，P=0.433)，見表6。

表3 2組患者治療前后心功能比較

表4 2組患者治療前后血脂指標、HOMA-IR比較

表5 2組患者治療前后血清BPA、ADMA、visfatin及TLR4 mRNA、NF-κB mRNA比較

表6 2組不良反應發生情況比較 [例(%)]

3 討 論

CHD患者MS發生與環境因素、遺傳因素等有關，包括中心性肥胖、糖代謝異常、胰島素抵抗等[11]。研究發現，與單個代謝病患者比較，患者合并MS的種類數量越多，冠狀動脈病變程度越重[12]。既往針對CHD伴MS患者大多采用西藥治療，如他汀類藥物對血脂有良好調節作用，且可對血管炎性反應進行抑制，可使血小板聚集減少，減少并發癥發生風險。然而有研究指出，單純給予西藥治療，對這類疾病的改善作用非常有限，部分患者經治療后，代謝紊亂等表現并未得到糾正[13]。目前，中藥在調節血脂、改善代謝等方面體現出較多優勢，如不良反應小、療效可靠等，故臨床可考慮針對CHD伴MS患者予以中藥治療。據研究提示，銀杏具有養心、補氣、滋陰養腎功效，可通脈止痛、活血化瘀，在脂代謝紊亂、冠心病中適用[14]。

本結果顯示，銀杏葉片聯合阿托伐他汀能提升總體療效，且患者的心功能改善更顯著。銀杏葉提取物包含多種生物活性物質(如萜內酯、聚戊烯醇、黃酮等)，能將機體內氧自由基清除，減輕氧化應激，對細胞膜脂質過氧化有抑制作用，且能減輕炎性反應，保護神經組織、內皮細胞，這可能是其保護心功能的機制之一[15]。有學者發現，銀杏內酯類化合物可通過其抗氧自由基的作用，對心肌組織進行保護，達到保護心功能的目的[16]，這與本研究結論基本一致，均提示該類藥物能改善心功能。此外，本結果發現銀杏葉片聯合阿托伐他汀能進一步改善患者的血脂指標。血脂紊亂與“痰濁”密切相關，銀杏葉則具有化痰、解瘀作用。銀杏葉降脂機制可能在于其內含多種銀杏內酯類分子，這些分子能與TG、TC等結合并生成結合體，使其含量下降，進而達到降脂目的[17]。胰島素抵抗在MS患者中非常常見，當出現胰島素抵抗后，可下調脂蛋白酶活性，降低TG清除率，此外胰島素抵抗后游離脂肪酸合成葡萄糖途徑受阻，導致該物質大量累積，從而上調TG、LDL-C水平，引起血脂紊亂[18]。黃超等[19]也發現，銀杏葉提取物具有調節血脂功能，能糾正高血脂狀態，但其僅分析了TG、TC的變化。而本研究不僅分析了TG、TC變化情況，還對LDL-C、HDL-C水平變化進行觀察，進一步證實銀杏葉片對血脂調節的可靠性。本結果顯示，銀杏葉片聯合阿托伐他汀能進一步降低HOMA-IR，表明該方案可更有效地減輕胰島素抵抗。原因可能為銀杏葉具有降脂作用，可使血管內皮功能改善，促進小動脈擴張，改善骨骼肌血液循環，使脂聯素水平提升，從而提高機體對胰島素敏感性，改善胰島素抵抗[20]。

近年研究發現，BPA與MS發病密切相關，其可導致脂肪細胞分泌功能受損，引起肥胖，進一步使脂質代謝處于紊亂狀態，增加MS發生風險[21]。另有研究證實，ADMA、visfatin參與了CHD、MS進展過程[22-23]。ADMA對一氧化氮生成、釋放有抑制作用，可影響血管舒張功能與內皮細胞游動性，不利于修復內皮細胞功能[24]。visfatin經脂肪因子分泌，其對血管重構有抑制作用，可促進不穩定動脈粥樣硬化斑塊形成[25]。本結果顯示，銀杏葉片聯合阿托伐他汀能下調CHD伴MS患者的血清BPA、ADMA、visfatin水平。可能機制為銀杏葉片內含銀杏內酯、銀杏黃酮苷、白果內酯等物質，上述物質均能促進氧自由基清除，減輕細胞膜受損程度，改善心肌功能，對血管內皮具有保護作用[26]。因此可有效改善局部微循環，抗動脈粥樣硬化，糾正脂代謝紊亂，從而下調血清BPA、ADMA、visfatin水平。

研究表明，TLR4也參與了CHD動脈粥樣硬化進展，其與白介素-1(IL-1)的信號轉導過程相似，能促進促炎因子釋放，導致血管功能受損、冠狀動脈病變程度加重，且該過程與NF-κB激活密切相關[27]。NF-κB可增加腫瘤壞死因子-α(TNF-α)釋放量，導致血管內皮功能受損，并誘發血栓，致動脈粥樣硬化形成[28]。本結果提示，銀杏葉片聯合阿托伐他汀能進一步下調TLR4 mRNA、NF-κB mRNA的表達量，改善患者病情。研究指出，銀杏葉內含雙黃酮，該物質具有較強的抗炎特性，能抑制炎性因子釋放[29]，故推測銀杏葉能通過雙黃酮發揮抗炎特性，抑制炎性反應進展，減輕血管功能受損及冠狀動脈病變程度，從而抑制血清TLR4與NF-κB表達阻斷，TLR4/NF-κB信號通路激活途徑，達到治療目的。王富彪等[30]發現，銀杏葉膠囊能減輕冠心病心絞痛患者的氧化應激及炎性反應，但缺乏對TLR4/NF-κB信號通路的探討。而本研究發現銀杏葉片可能通過其自身的抗炎作用，阻斷TLR4/NF-κB信號通路激活路徑，從而改善CHD伴MS患者病情。本研究顯示，2組不良反應比較差異無統計學意義，提示銀杏葉片的用藥風險小，安全穩定。

綜上，銀杏葉片聯合阿托伐他汀能進一步改善CHD伴MS患者的心功能與血脂指標，減輕胰島素抵抗，其可能通過下調血清BPA、ADMA、visfatin水平及阻斷TLR4/NF-κB信號通路激活途徑，提高治療有效率。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明

宮玉霞：設計研究方案，實施研究過程，論文撰寫；張德龍、王世鋒：實施研究過程，資料搜集整理，論文修改；李智、孫偉：進行數據統計分析；孫旻：提出研究思路，分析試驗數據，論文審核