中性/淋巴細胞比值、超敏肌鈣蛋白I聯合CHA2DS2-VASC評分與非ST段抬高型心肌梗死患者罪犯血管完全閉塞的相關性

石同歡，孔彬，帥維，黃鶴

在臨床中，非ST段抬高型心肌梗死(non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI)患者存在罪犯血管完全閉塞的情況并不少見，大約30%的NSTEMI患者存在罪犯血管完全閉塞[1-2]，可能面臨更差的短期和長期臨床結局，因此在NSTEMI患者中識別罪犯血管是否完全閉塞具有重要意義。最近認為中性粒細胞與淋巴細胞比值(NLR)是冠心病嚴重程度的預測因子。研究顯示，在穩定型心絞痛患者中，NLR升高與冠狀動脈慢性完全閉塞(chronic total occlusion,CTO)病變顯著相關[3]。超敏肌鈣蛋白I (ultra-TnI)具有較高的敏感度和特異度，用于診斷急性冠狀動脈綜合征(ACS)和評估其危險分層[4-5]。CHA2DS2-VASC評分最初用于心房顫動患者血栓栓塞事件風險評估，近年逐漸用于預測多種心血管疾病的不良結局，其中包括預測ACS患者的冠狀動脈粥樣硬化程度和預后[6-7]。現分析上述三項指標與非ST段抬高型心肌梗死患者罪犯血管完全閉塞的相關性，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年2月—2019年12月于武漢大學人民醫院心血管內科住院的NSTEMI患者161例為研究對象。根據冠狀動脈造影結果分為罪犯血管完全閉塞組(閉塞組，TIMI血流0級)51例和罪犯血管非完全閉塞組(非閉塞組，TIMI血流1～3級)110例。閉塞組患者較非閉塞組住院天數更長，冠心病史比例、ultra-TnI水平更高(P<0.01)；2組患者在性別、年齡、吸煙史、飲酒史、高血壓史、糖尿病史、高脂血癥史、腦血管病史、收縮壓、Killip心功能分級>1級、LVEF、NT-pro-BNP比較，差異均無統計學意義(P均>0.05)，見表1。本研究經醫院倫理委員會審核批準，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 病例選擇標準 (1)入選標準：所有患者均符合歐洲心臟病學會(ESC)制定的診斷標準：典型胸痛癥狀，并經心電圖、心肌酶檢查診斷為NSTEMI[8]。(2)排除標準：①NSTEMI患者未行冠狀動脈造影；②急性感染、慢性自身免疫性疾病、惡性腫瘤、血液系統疾病、肝腎功能衰竭；③近期使用過糖皮質激素。

1.3 觀察指標與方法

1.3.1 CHA2DS2-VASC評分：根據患者是否有近期心力衰竭(1分)、高血壓(1分)、年齡≥75歲(2分)、糖尿病(1分)、卒中/TIA/血栓栓塞病史(2分)、血管疾病(1分)、年齡65～74歲(1分)、女性(1分)進行積分，最高9分[9]。

表1 2組患者臨床特征比較 [例(%)]

1.3.2 LVEF及冠狀動脈造影檢查：患者入院后48 h內采用二維超聲心動圖測量LVEF。冠狀動脈造影檢查阻塞性冠狀動脈數量(狹窄程度≥中度)、支架置入數量。通過心電圖和冠狀動脈造影結果確定罪犯血管，將完全閉塞的冠狀動脈或與心電圖改變相對應的有最顯著阻塞的血管定義為罪犯血管。

1.3.3 血液NT-pro-BNP、ultra-TnI檢測：入院2 h內抽取患者肘靜脈血8 ml,3 ml于EDTA-K2抗凝管并分離血漿，以Dimension EXL 200全自動生化分析系統，試劑為西門子Dimension EXL 200配套試劑盒檢測氨基末端腦鈉肽前體(NT-pro-BNP)；靜脈血3 ml于促凝管(促凝膠)中并分離血清，以Siemens ADVIA CENTAUR XP全自動化學發光免疫分析儀，試劑為Siemens公司原裝配套測定試劑盒檢測ultra-TnI。

1.3.4 血常規檢測：入院后次日晨起空腹抽取患者肘靜脈血7 ml，靜脈血1～2 ml于EDTA-K2抗凝管并分離血漿,以 Sysmex血細胞分析儀XN9000-9(湖北嘉信隆公司)，檢測試劑為配套試劑盒檢測白細胞計數(WBC)、中性粒細胞計數(N)、淋巴細胞計數(L)，并計算NLR值。

1.3.5 血糖、血脂及肝腎功能檢測：上述靜脈血3～5 ml于促凝管(促凝膠)中并分離血清，以Siemens Advia 2400全自動生化分析儀(西門子公司)，試劑為Siemens公司原裝配套測定試劑盒檢測白蛋白(ALB)、肌酐(SCr)、尿酸(UA)、空腹血糖(FPG)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高敏C-反應蛋白(hs-CRP)。

2 結 果

2.1 2組CHA2DS2-VASC評分比較 與非閉塞組CHA2DS2-VASC評分[1(1，3)分]相比較，閉塞組患者[2(2，4)分]更高，差異具有統計學意義(Z=3.680，P<0.001)。

2.2 2組冠狀動脈造影結果比較 2組罪犯血管分布比較差異有統計學意義(P<0.05)，雖均以左回旋支(LCX)最常見，但閉塞組LCX比例更高(52.9% vs. 42.7%)；2組阻塞性冠狀動脈數量、支架置入數量比較，差異均有統計學意義(P<0.01)，且閉塞組的阻塞性冠狀動脈數量以3支所占比例最高(52.9%)，而非閉塞組以1支所占比例最高(39.1%)；閉塞組的支架置入數量以≥3個最常見(39.2%)，而非閉塞組以1個(46.4%)最常見，見表2。

表2 2組患者冠狀動脈病變情況比較 [例(%)]

2.3 2組血常規比較 閉塞組WBC、N、NLR水平高于非閉塞組，L水平低于非閉塞組，差異均有統計學意義(P均<0.01)，見表3。

2.4 2組血糖、血脂及肝腎功能比較 閉塞組SCr、UA水平低于非閉塞組，差異均有統計學意義(P均<0.05)。而2組患者ALB、FPG、TC、TG、HDL-C、LDL-C、hs-CRP比較，差異均無統計學意義(P均>0.05)，見表4。

2.5 NSTEMI患者罪犯血管完全閉塞的多因素Logistic回歸分析 將罪犯血管完全閉塞作為Logistic回歸的因變量，將NLR、ultra-TnI、CHA2DS2-VASC評分、WBC、冠心病史等作為自變量進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示NLR、ultra-TnI、CHA2DS2-VASC評分、冠心病史是NSTEMI患者罪犯血管完全閉塞的危險因素，見表5。

2.6 預測NSTEMI患者罪犯血管完全閉塞的ROC曲線分析 ROC曲線分析顯示，NLR、ultra-TnI、CHA2DS2-VASC評分及三者聯合對罪犯血管完全閉塞預測的ROC曲線下面積(AUC)分別為0.738(0.656～0.819)、0.666(0.568～0.763)、0.677(0.591～0.762)、0.789(0.706～0.871)，三者聯合預測的AUC大于NLR、ultra-TnI及CHA2DS2-VASC評分，見表6、圖1。

圖1 NLR、ultra-TnI及CHA2DS2-VASC評分預測罪犯血管完全閉塞的ROC曲線分析

3 討 論

NSTEMI是ACS的常見類型，隨著人口老齡化及高血壓、糖尿病等慢性病發病率的升高，NSTEMI患者逐漸增多。目前認為其發病機制主要是在冠狀動脈粥樣硬化的基礎上，發生斑塊破裂或糜爛導致心肌供氧減少，一般為非完全閉塞。但目前越來越多的研究顯示，有相當比例的NSTEMI患者存在罪犯血管完全閉塞的情況。研究顯示，罪犯血管完全閉塞的NSTEMI患者約占所有NSTEMI患者的30%，其罪犯血管以LCX最為常見[1-2]，與本研究結果一致。有研究顯示，成功的經皮冠狀動脈介入術(percutaneous coronary intervention， PCI)治療慢性完全閉塞(CTO)病變與改善左心室功能和生存率相關[10]。但CTO病變的手術一直是所有PCI病變中成功率最低的。有研究報道，CTO病變的PCI成功率大于80%[11]，但很少有成功率超過90%的報道，且其成功率較依賴于術者的操作水平。因而早期識別存在罪犯血管完全閉塞的NSTEMI患者具有重要意義，以進一步建議患者行侵入性檢查及確定血流重建策略，并盡可能地由高水平的術者操作，從而改善患者的預后和病死率[12-14]。故本研究采用NLR、ultra-TnI聯合CHA2DS2-VASC評分來預測NSTEMI患者存在罪犯血管完全閉塞的情況并評估其預測價值。

表3 2組患者血常規比較

表4 2組患者血糖、血脂及肝腎功能比較

表5 NSTEMI患者罪犯血管完全閉塞的多因素Logistic回歸分析

表6 各變量預測NSTEMI患者罪犯血管完全閉塞的ROC曲線分析

NLR主要用于反映全身炎性反應，有研究顯示，NLR可作為NSTEMI患者左主干和/或三支病變的獨立預測因子[15]。ultra-TnI是首選快速排除和納入急性心肌梗死的生物標志物，可反映心肌梗死范圍，并用于ACS危險分層和評估ACS患者的短、長期預后[4-5，16]。CHA2DS2-VASC評分主要通過近期心力衰竭、高血壓、糖尿病等多個快速簡單易得的臨床信息確定非瓣膜病性房顫卒中風險，最近將CHA2DS2-VASC評分用于ACS患者的危險分層，并使GRACE評分更加完善[9，17]。有研究顯示，CHA2DS2-VASC評分與ACS患者冠狀動脈病變的嚴重程度相關[6]。并可作為ACS患者經PCI術后發生造影劑腎病(contrast-induced nephropathy，CIN)的預測因子，當CHA2DS2-VASC≥4分時，CIN 發病率明顯增高[18]。多項研究將CHA2DS2-VASC評分用于ACS患者的預后評估，并顯示出其相關性[6,19]。

本研究顯示，NLR、ultra-TnI、CHA2DS2-VASC評分與NSTEMI患者罪犯血管完全閉塞具有較強關聯，罪犯血管完全閉塞組NLR、ultra-TnI、CHA2DS2-VASC評分顯著高于罪犯血管非完全閉塞組。NLR、ultra-TnI、CHA2DS2-VASC評分與NSTEMI患者罪犯血管完全閉塞相關的機制可能如下：(1)炎性反應參與了NSTEMI患者的血管重構和急性冠狀動脈事件的發生。在心肌梗死發生的過程中，中性粒細胞浸潤斑塊并釋放蛋白水解酶等物質，使斑塊更易破裂，并可通過多種反應使淋巴細胞減少[20-21]，引起NLR升高。并且NLR作為反映機體炎性反應的指標，從一定程度上預測了NSTEMI患者炎性反應的程度。(2)ultra-TnI作為急性心肌梗死的生物標志物，可以反映心肌梗死范圍[16]。罪犯血管完全閉塞的NSTEMI患者存在相對更少的冠狀動脈血流，可造成較大的梗死面積，因而ultra-TnI水平更高。因此，ultra-TnI水平的高低也可一定程度上反映NSTEMI患者冠狀動脈病變的嚴重程度。(3)CHA2DS2-VASC評分能夠系統地反映NSTEMI患者冠狀動脈病變的嚴重程度，評分越高病變越重，相應其機體炎性反應也越重，NLR越高。當其發生心肌梗死時，梗死面積更大，ultra-TnI水平更高。因而NLR、ultra-TnI聯合CHA2DS2-VASC評分可預測NSTEMI患者是否存在罪犯血管完全閉塞，為患者術前評估及確定治療策略提供了新的方法。然而，本研究是單中心的回顧性研究，具有一定局限性，仍需要大樣本、多中心研究進一步證實。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明

石同歡：設計研究方案，收集數據，進行統計學分析，論文撰寫；孔彬、帥維：設計研究方案，收集數據；黃鶴：研究構思，論文審校