經椎間孔入路脊柱內鏡治療腰椎間盤突出癥療效的危險因素分析*

鄢 毅 萬 權 章 勇 邱覓真 王 萌 許 剛 張達穎

（1 南昌大學第一附屬醫院疼痛科，南昌 330006；2 浙江省人民醫院疼痛科，杭州 310014）

腰腿痛是現代社會中缺勤和致殘的主要原因，其中腰椎間盤突出癥 (lumbar disc herniation, LDH) 約占腰腿痛問題的50%，近20 年來，LDH 的發病率急劇上升，發病逐漸趨于年輕化[1,2]。目前經皮脊柱內鏡椎間孔髓核切除術 (transforaminal percutaneous endoscopic discectomy, TPED) 因其對脊柱的損傷小、并發癥少、手術時間短等特點，已經成為LDH的主流治療方式之一[3]。但仍然有部分LDH 病人經TPED 治療后療效不佳，需要繼續藥物治療，甚至再次手術[4]。因此本文通過回顧性研究對可能影響TPED 治療LDH 療效的多個相關因素進行分析，明確相關聯系，進一步提升TPED 治療LDH 的療效。

方 法

1. 一般資料

本研究經南昌大學第一附屬醫院倫理委員會批準，回顧性分析2016 年1 月至2017 年7 月南昌大學第一附屬醫院疼痛科行TPED 治療的LDH 病人。

納入標準：①典型下肢根性癥狀，CT 或MRI確診單節段突出，保守治療3 月無效或效果不佳；②L4-5、L5-S1腰椎間盤突出；③既往無脊柱相關手術史；④既往無其他節段出現腰椎間盤突出；⑤均經椎間孔入路完成手術；⑥所有手術病人均由同一醫師按常規手術流程完成。

排除標準：①多節段腰椎間盤突出者；②復發性腰椎間盤突出者；③有腰椎結核、腫瘤、II 度及II度以上腰椎滑脫者；④非椎間孔入路手術者；⑥脫隨訪者；⑦腰椎椎管狹窄即腰椎間盤CT 顯示：椎管橫徑小于10 mm、側隱窩小于2 mm。

所有病人術后隨訪12 月，采用改良MacNab療效評價標準[5]評價手術療效（優：癥狀全無，恢復正常生活和工作；良：輕微癥狀，活動輕度受限，對生活工作無影響；可：癥狀減輕，活動受限，影響正常和工作生活；差：治療前后無明顯差別）。改良MacNab 標準評價為優和良的病人為G 組，改良MacNab 標準評價為可和差的病人為B 組。符合納入標準病人427 例，失訪27 例，最終納入病人400 例，其中G 組368 例，B 組32 例。

2. 手術方法

病人取患側朝上側臥位，腰下墊枕，髖關節繃帶固定。調整C 形臂角度使患側目標椎間孔最大化，標記體表穿刺點。常規消毒鋪巾，穿刺點皮下局部麻醉。穿刺針向目標椎體節段上關節突尖端進針，并局部麻醉逐層浸潤。調整針尖經安全三角進針入硬膜外前間隙。穿刺點皮膚做約0.7 cm 切口，置入導引桿，給予擴張管擴張，建立軟組織通道。視情況環鋸打磨目標上關節突，擴大椎間孔，最后放置工作通道（見圖1）。經工作通道放入內鏡，鏡下仔細辨認黃韌帶、后縱韌帶、纖維環、神經根及突出物。抓鉗依次摘除掉入椎管內的突出物，并行神經根探查，適當清除神經根周圍游離組織及粘連的瘢痕組織以確保充分減壓，射頻電極行纖維環修復成型及充分止血。待神經根和硬膜囊搏動明顯，術中行直腿抬高試驗可見神經根明顯滑動后結束手術。手術切口縫皮并包扎后平車返回病房。

3. 觀察指標

收集所有病人年齡、性別、身高、體重指數 (body mass index, BMI)、腰椎外傷史、病程、癥狀、節段、椎間盤退變Pfirrmann 分級、椎管形態、突出物鈣化及腰椎失穩等臨床參數。病人年齡、性別、BMI、腰椎外傷史、病程、癥狀等一般臨床資料通過病歷系統收集。年齡分為≥50 歲和< 50 歲；BMI 根據世界衛生組織標準分為超重 (BMI ≥ 30 kg/m2) 和正常 (BMI < 30 kg/m2)[6]；病程分為≥6 月和< 6 月；臨床癥狀分為下肢痛和腰痛合并下肢痛。椎管形態通過腰椎CT 評定，分為三葉草形和非三葉草形，三葉草椎管形態為：關節突膨脹性肥大增生，小關節突間距變小，多數伴有側隱窩狹窄[7]（見圖2）；通過腰椎MRI 評定椎間盤退變分級：PfirrmannI-III級為輕度，IV-V 為重度[8]。根據腰椎椎間盤CT 評定是否存在突出物鈣化；根據腰椎X 線評定腰椎失穩：椎間成角≥10°或矢狀面位移≥3 mm[9]。

圖1 工作通道位置 (A)正位片；(B)側位片

圖2 三葉草形腰椎椎管

4. 統計學分析

采用SPSS 22.0 統計軟件分析。將手術療效設為應變量，病人年齡、性別、BMI、腰椎外傷史、病程、癥狀、節段、椎間盤退變Pfirrmann 分級、椎管形態、突出物鈣化及腰椎失穩等臨床情況設為自變量，進行單因素分析。篩選單因素分析有統計學意義的自變量，進行Logistic 多因素分析，計算比值比 (odds ratio,OR)及其95%可信區間 (95% confidence interval, 95%CI) 等，P< 0.05 為差異有統計學意義。

結 果

1.單因素分析

共納入400 例行TPED 治療LDH 的病人，行術后12 月隨訪，療效優和良者368 例，療效可和差者32 例，優良率為92.0%。將病人年齡、性別、BMI、腰椎外傷史、病程、癥狀、節段、椎間盤退變Pfirrmann 分級、椎管形態、突出物鈣化及腰椎失穩進行單因素分析。結果顯示病人年齡、性別、BMI、腰椎外傷史、節段、椎間盤退變Pfirrmann 分級及腰椎失穩無統計學意義(P> 0.05)；病人病程、癥狀、椎管形態、突出物鈣化有統計學意義（P< 0.05，見表1）。

2. Logistic 多因素分析

篩選單因素分析有統計學意義的自變量：病人病程、癥狀、椎管形態、突出物鈣化進行Logistic 多因素分析。結果顯示病人病程(OR= 2.500,P= 0.022)、癥狀(OR= 4.478,P= 0.000)、椎管形態(OR= 2.230,P= 0.039)、突出物鈣化(OR= 3.026,P= 0.010)為影響TPED治療LDH療效的獨立危險因素（見表2）。

討 論

TPED 是近年來逐漸發展成熟的微創脊柱內鏡技術，已廣泛的應用于LDH 及腰椎椎管狹窄的治療[5～9]。TPED 通過椎間孔安全三角建立細小的工作通道直達突出物，置入內鏡在鏡下使用抓鉗摘除突出髓核使神經減壓而緩解癥狀。本研究結果示TPED 術后優良率為92.0%，與有關報道[10,11]結果大致相同。但TPED 在放大的內鏡下進行神經減壓，與開放手術相比手術視野和神經根減壓有限，可能因突出物摘除不全或髓核再疝出而影響手術療效。因此確定影響TPED 療效的危險因素顯得尤為重要。目前認為醫師手術經驗、突出的程度、突出物基底部寬度及突出物在椎管內的位置等可影響手術的療效[12,13]，但也有研究[6]指出肥胖病人的TPED療效較非肥胖病人差。本研究將病人年齡、性別、BMI、腰椎外傷史、病程、癥狀、節段、椎間盤退變Pfirrmann 分級、椎管形態、突出物鈣化及腰椎失穩等可能影響手術療效的臨床因素進行單因素及Logistic 多因素分析，希望可針對病人自身臨床特點，做到個性化、精細化治療以提高手術療效。

本研究結果顯示病人病程、癥狀為影響TPED治療LDH 療效的獨立危險因素。突出的髓核早期與椎管內組織無明顯粘連，部分急性疝出的病人多可鏡下一次性完整地摘除突出物。而隨著病程的延長，不斷的炎癥刺激及免疫反應，導致突出物與后縱韌帶或神經根粘連，嚴重影響鏡下操作，增加手術難度，甚至導致突出物殘留。Jeffrey 等[14]研究發現病程大于6 月的病人手術時間及術中出血明顯高于病程小于6 月的病人。同時我們前期研究也發現長時間的慢性腰背痛可影響大腦中樞結構和功能，促使外周傷害性刺激發生中樞敏化而產生慢性神經病理性疼痛[15]。本研究結果顯示術前腰痛合并下肢痛的病人下肢根性痛可在術后明顯緩解，但仍有部分病人殘留輕度的腰痛，且多在久站久坐后出現，從而影響療效評價。早期LDH 主要原因為突出髓核對神經根的機械性壓迫和炎癥刺激而引起的根性下肢痛，隨著時間的推移，長期的炎癥刺激可引起肉芽組織增生，血管、神經可向纖維環及椎間盤內爬行而引起腰痛[16,17]。TPED 采用“outside-in”的手術方式，重點處理椎管內突出物及椎間孔減壓，對椎間盤內的處理相對欠佳[18]，因此對腰痛合并下肢痛的病人可能術后殘留腰痛。同時TPED 可摘除突出髓核使神經根減壓，但無法解決椎間隙高度丟失所造成的椎間關節力學改變。椎間關節力學改變可卡壓脊神經后支而產生腰痛[19,20]，這也可解釋部分行TPED 的病人術后仍然殘留腰痛。

表1 400 例行TPED 的LDH 病人進行單因素分析

表2 400 例行TPED 的LDH 病人進行Logistic 多因素分析

本研究結果發現椎管形態和突出物鈣化也是影響TPED 治療LDH 的獨立危險因素。高凌云等[7]根據椎管橫截面積將椎管分為：橢圓形、三角形、三葉草形，三葉草形椎管主要是由關節突增生及黃韌帶鈣化引起。關節突的增生直接影響工作通道的建立，反復穿刺可能損傷神經根，而椎間孔減壓成形不全可能影響術后療效，同時過多打磨腹側關節突可能影響關節突關節穩定性[21]。突出物鈣化多見于病程較長的病人，在內鏡下無法完全辨認鈣化物整體，可能只摘除部分鈣化物，且摘除過程中松動的鈣化物可能移動而卡壓神經根。同時部分摘除鈣化物可能影響鈣化物的穩定性，后期可能形成新的破裂口導致髓核再疝出。有研究指出[22]椎間盤未突出部位鈣化可防止進一步突出，是LDH 復發的保護因素。我們認為如果鈣化的突出物與神經根壓迫有直接關系應盡量摘除，若無直接關系則應保留，增強椎間盤后方組織的穩定性，防止再次疝出。

綜上所述，LDH 病人的病程、癥狀、椎管形態、突出物鈣化是影響TPED 療效的獨立危險因素。針對存在病程大于6 月、癥狀為腰痛合并下肢痛、椎管形態為三葉草形、有突出物鈣化的病人應仔細查體，詳細討論手術方案，精細鏡下操作以提高手術療效。本研究為單中心回顧性研究，納入因素不全，有一定的局限性。后期我們將繼續進行大樣本、多中心的更多相關因素分析，為臨床應用提供參考，以提高手術療效。