脊柱內鏡與開放減壓融合術對年輕肥胖腰椎間盤突出癥病人的療效對照研究*

莊俊杰 祝 斌 劉曉光

（北京大學第三醫院1 骨科；2 疼痛科，北京100191）

腰椎間盤突出癥 (lumbar disc herniation, LDH) 嚴重干擾病人正常生活，對社會造成巨大經濟負擔，近年更有年輕化的趨勢。目前主流的觀點都認為體重的增加容易造成椎間盤退行性改變[1]，同時肥胖增加了圍手術期并發癥出現的風險[2]。后路減壓融合術能提供堅強的固定效果，對節段性不穩的病人可考慮使用后路固定融合術[3]，但該術式遠期會增加鄰椎病風險。年輕病人相對于老年病人其后期復發的時間窗更大，因此年輕病人對術后遠期復發率降低的要求更高。簡單而有效，減少對關節突關節及其他椎旁組織的破環的術式需求被提出。

脊柱內鏡技術是治療LDH 的新型微創方法，與傳統手術方式相比具有手術切口小，恢復快，采用局部麻醉有利于術中與病人交流，不破壞椎體后方肌肉韌帶，不改變正常解剖結構等優勢[4,5]。但目前對于脊柱內鏡手術及開放腰椎減壓融合術治療年輕肥胖LDH選擇的爭議仍較大，相關對照研究較少。本研究擬通過探討兩種手術對年輕肥胖腰椎間盤突出癥病人生活質量影響程度、術后療效、恢復快慢程度，從而對年輕肥胖LDH病人選擇術式提供參考。

方 法

1.一般資料

本研究經北京大學第三醫院倫理委員會批準，選取2015 年1 月至2017 年6 月在我院疼痛科及骨科脊柱組確診腰椎間盤突出癥并接受手術治療的病人，根據治療術式的不同分為內鏡組（62 例）和開放組（25 例）。

納入標準：①年齡18～45 歲；②體重指數(body mass index, BMI) ≥ 28 kg/m2；③因腰椎間盤突出癥而接受手術，符合下列條件者：神經根支配區感覺運動障礙；直腿抬高試驗陽性；核磁檢查診斷為腰椎間盤突出，突出節段與臨床體征符合；經保守治療至少12 周后癥狀無緩解或癥狀復發；隨訪時間大于24 個月。

排除標準：①椎體骨折；②脊柱腫瘤或感染；③節段性不穩或椎體滑脫；④以往曾因其他原因行椎間盤手術；⑤隨訪時間小于24 個月。

2.手術方法

（1）內鏡組：術前通過病人癥狀、體征及CT、MRI 等影像學檢查定位責任節段并利用C 形臂進行體表定位標記。所有手術由同組術者完成，體位采用健側臥位，麻醉方式為局部麻醉。手術器械由Maxmore 或Joimax 公司提供。具體手術方式為TESSYS 入路的內鏡下腰椎髓核摘除術[6]。術后不放置引流管，常規評估病人癥狀及體征變化，適當予以營養神經、脫水及鎮痛等治療。術后6 h 可佩戴腰圍下地活動，術后第2 天如無明顯不適準予出院（典型病例術前及術后腰椎MRI 見圖1）。

圖1 病人，女，44 歲，術前診斷：腰椎間盤突出癥(L4-5)，行脊椎內鏡手術切除L4-5 椎間盤 (A, B) 2016-2-16 術前MRI 示L4-5 間盤脫出，硬膜囊及神經根受壓，椎管狹窄； (C, D) 2018-11-26 術后2 年復查MRI 示L4-5 間盤脫出明顯緩解，硬膜囊無壓迫，癥狀緩解Fig. 1 A 44 year old female patient diagnosed as lumbar disc herniation under endoscopic discectomy of L4-5 (A, B) 2016-2-16, preoperational MRI show L4-5 disc prolapse, dural sac and nerve root compression, spinal canal stenosis; (C, D) 2018-11-26, 2 years after operation, MRI showed that L4-5 disc prolapse was relieved, dural sac was not compressed, and symptoms were relieved.

（2）開放組：全麻后病人俯臥于臺上，透視定位；常規消毒、鋪單，沿棘突取縱形切口，逐層切開各組織。將骶棘肌自棘突椎板向兩側剝離至椎小關節，探查見骨贅形成，去除骨贅并顯露部分關節突關節間隙。透視下定位椎弓根，于人字嵴頂點為進針點，經椎體兩側椎弓根各置入一枚的椎弓根釘。透視證實椎弓根釘位置滿意，安裝連接棒。后行椎間盤摘除，保留棘突，僅去除大部分椎板，下段腰椎上半椎板。切除黃韌帶，開大雙側側隱窩，擴大椎管及神經根管。顯露椎間盤。切開纖維環，摘除髓核。用刮刀及絞刀清除終板軟骨及殘余的髓核組織，將咬除的椎板骨質和人工骨制成的顆粒骨置入椎間隙，將cage 放入椎間隙，透視下cage 位置滿意。徹底止血沖洗，放置一枚膠管引流，逐層縫合關閉切口。計算出血量，雙足能伸屈，神智清晰后安全返回病房。

3. 評價方法

通過檢驗分析兩組評價指標，術前及術后24 個月的視覺模擬評分法 (visual analogue scale, VAS)評分、MacNab 評分及優良率（評分為優或良病人占總病人之百分比）、手術時間、術中出血量、術后重返工作時間、兩組再手術率的差異，開放減壓融固定術術后融合率，有無出現cage 移位等并發癥，評價脊柱內鏡術與開放腰椎減壓融合固定術在治療年輕肥胖腰椎間盤突出癥病人療效及安全性。

4. 統計學分析

本研究數據使用Microsoft Excel 2013 進行錄入及管理，數據錄入后進行校對以確保數據錄入質量。應用SPSS 24.0 統計軟件進行統計學分析。服從近似正態分布的計量資料采用均數±標準差(±SD)表示，方差齊采用t檢驗，方差不齊采用非參數秩和檢驗；手術前、后腰腿痛VAS 評分比較采用Mann-Whitney U 檢驗，等級資料采用秩和檢驗。P< 0.05 為差異有統計學意義。

結 果

在研究中共有663 人因LDH 接受脊柱內鏡手術治療，最終入組62 人（男 42 人，女20 人）。內鏡組平均年齡 (31.20±8.23) 歲，平均BMI (30.8±3.1) kg/m2，術前下肢VAS 評分平均 (6.8±2.3) 分，腰部VAS評分平均 (4.8±3.3) 分，術后下肢VAS 評分平均 (0.6±1.3) 分，腰部VAS 評分平均 (0.9±1.3) 分，平均手術時間 (145.8±51.5) 分鐘，平均出血量 (334.0±215.4) ml, 重返工作時間平均 (3.2±6.2) 月。MacNab 評分：50 優、5 良、1 可、6 差，優良率：88.7%，見表1。所有入組病人均無手術相關并發癥出現。其中共10 人術后因癥狀復發再次接受手術治療（再手術率16.1%），其中6 人接受開放性手術治療（5 人為原手術節段復發，1 人是非原手術節段病變），4 名病人接受脊椎內鏡手術治療（二次手術典型病例見圖2）。

共有223人因LDH行開放減壓固定融合術治療，最終入組25 人（男18 人，女7 人）。開放組平均年齡 (29.8±7.1) 歲，平均BMI (31.6±3.7) kg/m2，術前下肢VAS 評分平均 (5.7±2.1) 分，腰部VAS 評分平均 (5.9±2.7) 分，術后下肢VAS 評分平均 (0.3±0.9) 分，腰部VAS 評分平均 (0.5±1.2) 分，平均手術時間 (145.8±51.5) 分鐘，平均出血量 (334.0±215.4) ml，重返工作時間平均 (5.7±4.2) 月。MacNab 評分：20優、4 良、0 可、1 差，優良率：96.0%，見表1。所有入組病人均無手術相關并發癥出現，術后2 年回訪全部病人融合滿意，未出現Cage移位等并發癥。其中有1 人因癥狀復發嚴重接受翻修開放手術（再手術率4%）。

圖2 病人，男，20 歲，因腰腿疼痛2 年余，加重2 月入院。術前診斷：腰椎間盤突出癥 (A, B) 2015-3 第1 次手術前MRI 示L3-4 椎間盤向右后方突出，L2-3，L4-S1 椎間盤向左后方脫出，相應硬膜囊及神經根受壓，椎管狹窄。在局部麻醉下行脊椎內鏡下腰椎間盤突出切除術(L3-4)。術后疼痛癥狀有緩解，未復查腰部核磁。術后1 年余，因腰疼及左下肢疼痛再次入院；(C, D) 2016-10 術前腰椎MRI 示L2-5 椎間盤不同程度膨出，L4-S1 椎間盤突出，部分脫出，硬膜囊及左側L5 及S1 神經根受壓。在局部麻醉下再行脊椎內鏡手術切除L4-S1 兩個椎間盤。2019-6 電話隨訪時未訴腰背部疼痛及腿麻等不適主訴，病人MacNab 評分：良Fig. 2 A 20-year-old male patient was admitted to the hospital for more than 2 years due to leg pain (A, B) 2015-3, before the first operation, MRI showed that L3-4 intervertebral disc protruded to the right, L2-3, L4-S1 intervertebral disc protruded to the left, dural sac and nerve root were compressed, and spinal canal was narrow. Full-Endoscopic Lumbar Discectomy (L3-4) was performed under local anesthesia. After operation, the pain symptoms were relieved, and the lumbar MRI was not reexamined. More than 1 year after the operation, the patient was admitted to the hospital again due to low back pain and left lower extremity pain; (C, D) 2016-10, the MRI of the lumbar spine before the operation showed that the L2-5 intervertebral disc bulged in different degrees, the L4-S1 intervertebral disc protruded and partially prolapsed, and the dural sac and left L5, S1 nerve roots were compressed. The Full-Endoscopic Lumbar Discectomy L4-S1 was performed under local anesthesia. During the follow-up view in 2019-6, there was no complaints of back pain and leg numbness. The MacNab score of the patient was good.

表1 兩組病人一般資料Table 1 Data sheet of patients in endoscopy group

兩組病人在年齡及BMI 上大致相等，無統計學差異（見表2），兩組術后24 個月VAS 評分均較術前明顯下降，手術時間、術中出血量、重返工作時間有統計學差異 (P< 0.05)，內鏡組手術創傷更小，病人能更快重回工作，MacNab 評分無統計學差異，術后復發時間有統計學差異（P< 0.05,此處復發是以月份為單位）。復發為1，無復發為0，用卡方檢驗，卡方值為4.452，P= 0.035 仍然有統計學意義 (P< 0.05)，顯示內鏡組病人復發時間更短，復發比例更高，最后計算出兩組病人數據平均值（見表3）。

討 論

LDH 病因多是由于腰椎間盤的退行性病變，因此LDH 一般是以老年人居多，但是近些年來通過調查發現，腰椎間盤突出癥病人越來越年輕化，年輕病人相對于老年病人其后期復發的時間窗更大，因此年輕病人對術后遠期復發率降低的要求更高。但手術難免對脊柱附近組織造成干擾，這會不同程度上加速了腰椎脊柱的退化，導致遠期復發率增加。

肥胖已經成為一個越來越嚴重的社會問題，我國成人超重已高達30.6%[7,8]。BMI 是反映肥胖程度的指標，在我國BMI ≥28.0 kg/m2為肥胖[9]。已有研究表明BMI 的增高與腰椎間盤突出癥發病有明顯的相關性[10]，同時肥胖為手術的負面因素，BMI 每增加5 kg/m2，病人術后出現并發癥的風險增大10%[11]。相比于身高體重正常人群，肥胖LDH 病人最終需要接受手術干預的可能性更高。對肥胖LDH 病人的傳統開放髄核摘除手術治療一般同時行內固定融合手術，以減少脊柱失穩的可能，但融合可能會導致鄰近節段的退變，在肥胖病人中退變發生會更快。簡單而有效，減少對關節突關節及其他椎旁組織的破壞術式需求被提出。脊柱內鏡手術能很好地解決上述問題。

表2 兩組病人年齡及BMI 比較(±SD)Table 2 Comparison of age and BMI between the two groups (±SD)

表2 兩組病人年齡及BMI 比較(±SD)Table 2 Comparison of age and BMI between the two groups (±SD)

組別Group病人數 Case平均值 Mean標準差 Standard deviation標準誤平均值 Mean Value of Standard Error年齡（歲） Age (Year)內鏡組 Endoscopic Surgery 62 28.85 8.286 1.052開放組 Open Surgery 25 29.56 7.445 1.489體重指數BMI內鏡組Endoscopic Surgery 62 30.97 3.098 0.393開放組Open Surgery 25 31.76 3.973 0.795

表3 兩組病人數據匯總Table 3 Summary data of two groups of patients

治療腰椎間盤突出癥術式從最初的椎板切除術到后來的開窗髓核摘除術，治療術式發展趨勢是創傷及并發癥逐漸減小[12]。后路腰椎減壓融合固定術可滿足對脊柱中柱及后柱穩定性的要求，椎弓根螺釘可以集中融合的椎體后鄰近節段的應力，減慢相鄰節段的椎間盤退變及骨質吸收速度。但雙側的椎弓根螺釘置入難免會對脊柱的完善性造成破壞，對椎旁肌肉也有一定損傷，而且有機會造成相鄰節段退變加重。椎管狹窄和長節段固定融合顯著增加術后中長期相鄰節段病變的風險[13]。腰椎間盤摘除術有增加脊柱失穩可能性及加劇腰椎節段退變，在肥胖病人中尤其明顯[14]。

脊柱內鏡技術其療效與傳統手術無明顯差異，其安全性和有效性也得到研究數據支持[15,16]，有研究指在合適手術適應證下脊柱內鏡治療LDH 近期優良率達95.74%[17]。其具有手術切口小、恢復快、采用局部麻醉有利于術中術者與病人的交流，不破壞椎體后方肌肉韌帶，不改變正常解剖結構等優勢。但其效療很大程度取決于主刀醫師操作水平及技巧，要求術者有豐富的手術經驗[18]。

本研究入組病人術前充分告知兩種手術方式優劣，選擇內鏡手術的病人人數較開放手術多，使得內鏡入組病人數較開放組多。研究結果表明對于年輕肥胖的腰椎間盤突出癥病人而言，對比傳統開放固定融合手術，脊椎內鏡手術術后可能會具有更高的二次手術率（本研究中16.3%vs. 4%），推測內鏡術后復發率可能較開放手術高。但前者在術后恢復及重返工作時間上有具有優勢。脊柱內鏡術后早期下地活動康復鍛煉能減少靜脈血栓性疾病及墜積性肺炎等術后長期臥床引發之并發癥風險。除此之外，年輕病人參與工作率比老年人要高，長期臥床失去工作能力對此部分人群從經濟及心理層面上影響較大。內鏡手術術中出血量及手術時間較少，即手術創傷較少。兩種術式MacNab 評分上無統計學差異，術后VAS 評分均較術前明顯下降。表明兩種手術治療方式均對腰椎間盤突出癥具有肯定的療效。

在內鏡組中，有6 例病人術后癥狀復發嚴重接受開放性手術治療，2 例同一節段復發而經脊椎內鏡手術翻修，2 例同一節段復發而行3 次脊椎內鏡手術翻修。脊椎內鏡術后因嚴重癥狀復發的病人再次接受手術治療，手術難度不會有很大的提升。病人也能很快回到正常工作生活當中，而傳統開放固定融合術術后遠期有可能引起相鄰節段退變加重，甚至出現鄰椎病[19]。若病人術后癥狀復發嚴重則需要接受翻修手術，其手術難度明顯上升。

本研究仍有一定的局限性，本研究為回顧性研究分析，難免會有偏倚，入選病人均是三甲醫療機構的病人，年齡及肥胖程度沒有具體分級，隨訪時間不夠長，對于術后鄰椎病沒有作出評價，兩者長遠效果仍有待進一步研究。脊椎內鏡技術近年發展迅速，手術適應證逐漸增加，因其微創性及可翻修性，值得更多的研究探討。