不同部位電刺激治療帶狀皰疹神經痛的療效分析*

黃銘杰 黃佳彬 羅裕輝 高 翃 梁豪文 熊東林 廖 翔 張 強 肖禮祖

（廣東醫科大學附屬深圳第六醫院 華中科技大學協和深圳醫院疼痛科，深圳518052）

帶狀皰疹神經痛(zoster-related neuralgia, ZRN) 是帶狀皰疹病人最常見的癥狀和并發癥，因疼痛劇烈，藥物治療療效欠佳，病史持續時間較長，嚴重影響病人的工作與生活質量[1]。臨床上除了使用抗抑郁及抗驚厥藥物外[2,3]，還有神經阻滯[4]、射頻[5]以及臭氧、阿霉素注射等[6,7]有創治療方法，因帶狀皰疹神經痛病人多為年老體弱，且常合并有高血壓、糖尿病等心腦血管疾病，增加了有創治療的風險[8]。

近年來，很多醫師開始采用短時程脊髓電刺激 (temporary spinal cord stimulation, tSCS) 治療帶狀皰疹神經痛[9]，即將測試電極臨時植入到硬膜外腔內，以特定頻率、脈寬的電流刺激脊髓后柱以減輕疼痛。華中科技大學協和深圳醫院從2014 年至2019年內共完成300 余例的tSCS 治療，除外周圍神經電刺激，tSCS 電極放置的位置分為以下三種，傳統的脊髓電刺激tSCS（電極放置在硬膜外腔后正中線或旁正中線），背根神經電刺激 (dorsal nerve root stimulation, DNRS)（電極放置于硬膜外腔側間隙近椎弓根內緣）以及背根神經節電刺激 (dorsal root ganglion stimulation, DRGS)（電極放置于椎間孔）[10]。由于背根神經節電刺激的病例數非常少，本文僅收集了tSCS 及tDNRS 兩種手術方式的病例，采用回顧性分析方法對這兩種術式的手術操作時間、術中產生的輻射劑量以及手術所需的醫療耗材費進行統計，同時對術前、術后、1 月、2 月及3 個月隨訪的疼痛評分和生活質量等指標進行分析，觀察其療效，現報道如下。

方 法

1.一般資料

本研究經由華中科技大學協和深圳醫院倫理委員會批準，所有病人均在藥物保守治療無效或不良反應較大時才考慮微創介入治療，根據病人病情、年齡及合并癥等情況綜合分析，病人自愿選擇脊髓電刺激并簽署書面知情同意書。收集我科自2014 年8 月至2019 年8 月收治的所有采用短時程電刺激治療的帶狀皰疹神經痛病人共319例。所有的數據均來自住院病歷，病例報告表以及隨訪不同時間點的調查問卷。排除接受外周神經電刺激、背根神經節電刺激、電刺激時間不足7 天或沒有隨訪數據的病例，最后篩選出成功接受短時程電刺激治療的病例共計202 例，其中接受背根神經電刺激治療64 例，接受脊髓電刺激138 例。病人基本情況（見表1）。

2.手術方法

（1）tSCS 手術操作：整個tSCS 的操作過程均在DSA (digital subtraction angiography, DSA) 室內進行，病人取俯臥位，首先在DSA 設備引導下定位脊柱棘突間隙，1%利多卡因2 ml 局部麻醉后使用Tuohy 針行硬膜外穿刺，在實時DSA 設備引導下將8 觸點電刺激電極（Medtronic3873 型或Abbott3189型）植入至硬膜外后間隙，植入電極放置于目標脊髓節段的中線偏患側，并進行測試，根據測試結果微調電極位置，直至刺激異感可覆蓋疼痛區域，如一根電極達不到覆蓋要求，則植入第二根電極，直到電刺激產生的麻刺感能覆蓋到疼痛區域的80%以上（見圖1、2）。測試成功后退出穿刺針，縫線固定電極導線于皮膚上。術后觀察15 分鐘，病人無特殊不適返回病房。

表1 病人的基本信息(±SEM)Table 1 General characteristics of patients (±SEM)

表1 病人的基本信息(±SEM)Table 1 General characteristics of patients (±SEM)

短時程脊髓電刺激tSCS例數（例）Patients (n) 64 138年齡（歲）Age (Years) 68.9±1.4 67.6±0.7病程（天）Pain duration (Days) 136.6±35.3 186.6±41.8性別（男/女）Gender (M/F) 37/27 74/64皰疹部位（例）Zoster location (n)胸（例）Chest (n) 32 74腰（例）Lumber (n) 5 11上肢（例）Upper limb (n) 17 39下肢（例）Lower limb (n) 8 11其他部位（例）Other location (n) 2 3術前VAS VAS before procedure 7.0±0.2 7.0±0.1術前PSQI PSQI before procedure 16.4±0.3 16.0±0.2術前PCS PCS before procedure 39.1±1.4 38.0±1.0術前MCS MCS before procedure 38.4±1.4 37.0±1.0短時程背根神經電刺激tDNRS

（2）tDNRS 手術操作：tDNRS 術中操作除電極位置外與tSCS 大致相同，tDNRS 是將8 觸點測試電極植入硬膜外側間隙，植入電極的中間觸點位置放置于患側病變的神經根節段的椎弓根內緣（見圖3）。

（3）記錄每例手術操作時間及術中產生的放射劑量。

3. 電刺激程控模式及程控次數

常規采用低頻電刺激模式，程控參數范圍：頻率40～60 Hz、脈寬120～360 μs、電壓/電流強度根據病人的疼痛反應調節，具體程控參數以病人無明顯不適為宜。病人的電刺激療程一般在7～14 天之間，術后鎮痛藥物按需服用。程控次數是根據術后病人為了盡量覆蓋疼痛區域的需求，需通過調整觸點，脈寬或頻率等參數才能達到此目的而進行的操作次數，如果只是增加或減弱電流或電壓的強度，不計算在內，把電刺激治療期間所進行的程控次數進行匯總。

4. 評估方法

采用視覺模擬評分法 (visual analogue scale, VAS) 評定病人的疼痛程度（0 為無疼痛，10 為無法忍受的疼痛）；匹茲堡睡眠質量指數 (Pittsburgh sleep quality index, PSQI) 用于評定睡眠質量，得分范圍是0～21 分，得分越低表示睡眠質量越好；采用SF-36 健康調查簡表 (SF-36) 評定病人的生活質量，分為軀體健康(PCS)和心理健康(MCS)，得分范圍是0～100分，得分越高表示生活質量越好。對疼痛病人的術前、電刺激治療結束后即時以及1 月、2 月、3 個月隨訪時上述各指標進行評估。

5. 統計學分析

采用 Kolmogorov-Smirnov 檢驗評估數據的正態性，并用均數±標準誤(±SEM)描述連續變量，分類變量采用卡方檢驗或 Fisher 檢驗，用t檢驗（兩組）/方差分析（兩組以上）比較各組間統計量的差異，若樣本方差不齊，則采用K-W 秩和檢驗。并采用Bonferroni 事后檢驗法進行比較。本研究屬于回顧性分析，所有統計分析和圖表均使用GraphpadPrism 5.0軟件和Microsoft Excel 2016 軟件制作。P< 0.05 為差異有統計學意義。

圖1 一根電極的短時程脊髓電刺激 (A) 正位片；(B) 側位片Fig. 1 Temporary conventional spinal cord stimulation with one electrode (A) Anterior posterior view; (B) Lateral view

圖2 二根電極的短時程脊髓電刺激 (A) 正位片；(B) 側位片Fig. 2 Temporary conventional spinal cord stimulation with two electrodes (A) Anterior posterior view; (B) Lateral view

圖3 短時程背根神經電刺激 (A) 正位片；(B) 側位片Fig. 3 Temporary dorsal nerve root stimulation with one electrode (A) Anterior posterior view; (B) Lateral view

結 果

1.兩組病人的一般情況

兩組病人的年齡、病程、性別、皰疹部位、疼痛評分及生活質量在術前無統計學差異（P> 0.05，見表1），兩種術式的電極位置及數量（見表2），兩組病人的電極放置部位除腰椎外無顯著性差異，在電極數量的使用上，tDNRS 組使用一根電極的比例要顯著大于tSCS 組(P< 0.05)。

2.生活質量評分

與術前相比，兩種術式病人在術后、隨訪1 月、2 月及3 個月的疼痛(VAS)、睡眠(PSQI)及生活質量(PCS 與MCS)均明顯改善(P< 0.01)，兩者之間無顯著性差異（見圖4）。

3.兩種術式的特性比較

tSCS 和tDRNS 兩種手術的手術時間、輻射量、材料費用及程控次數等信息（見表3）。

討 論

帶狀皰疹神經痛是指帶狀皰疹病人在出皰疹期間及皰疹愈合后出現的神經病理性疼痛，可以長期影響病人的生活質量，且對社會醫療系統造成一定負擔，此外，帶狀皰疹常見于伴有慢性疾病的老年人。目前臨床上常規治療方法有藥物治療、神經阻滯及電刺激療法。由于老年人往往合并高血壓、糖尿病或心腦血管疾病，加上有時皰疹區域較廣，往往超過單一神經節段，因此臨床中使用神經阻滯具有一定的局限性，首先神經阻滯需要多次多部位注射[11]，其次神經阻滯還需注射糖皮質激素[12]，除可能會導致藥物誤入血管、損傷脊髓、氣胸外，還會加大術后感染及血糖波動風險。因此在常規治療無效時，應盡早選用電刺激療法。電刺激療法在緩解慢性神經病理性疼痛、改善功能和總體生活質量方面是一種公認的、安全的、可逆的、有效的技術[13]。對于病人來說，不需植入脈沖發生器而進行短時程電刺激治療，是一種既安全又簡單的微創治療方法。目前國內已開始使用短時程脊髓電刺激來治療急性或亞急性帶狀皰疹神經痛[14～18]。在采用tSCS 治療以后，疼痛明顯緩解，大大降低了帶狀皰疹后神經痛發生率[18]。傳統的脊髓電刺激常規是把電極放置于脊髓背柱，然而，硬膜外間隙中間寬，兩邊窄，電極在中間容易移位且電刺激覆蓋面廣，對于單根神經病變產生的疼痛難以精準覆蓋[19]。SCS 治療帶狀皰疹神經痛的有效性之前已有隨機對照試驗、系統評價和長期回顧性研究報道[14～16,20,21]。Levine 等[22]報道了DNRS 在治療上肢疼痛、間質性膀胱炎[23]和糖尿病神經病變[24]中的成功應用，說明了脊髓電刺激除了傳統的電極放置在脊髓背柱外，電極也可放置在背根神經上，然而，目前沒有關于短時程背根神經電刺激的相關文獻報道。本研究從本院過去5 年319 例接受電刺激治療的帶狀皰疹神經痛病人中篩選出202 例病人進行回顧性研究，并根據手術方式把這些病人分為兩組，其中tDNRS組64 例，tSCS 組138 例。研究發現tSCS 組和tDNRS 組病人在術后及隨訪3 個月期間所觀察到的VAS、PSQI、PCS 和MCS 評分都是相似的，tSCS組的VAS 評分由術前平均7.0 降至術后平均2.4，tDNRS 組的VAS 評分由術前平均7.0 降至術后平均2.3，并維持到術后3 月；tSCS 組的PSQI 評分也由術前平均16.0 降低至術后平均9.8，tDNRS 組的PSQI 評分也由術前平均16.4 降低至術后平均9.3；而生活質量PCS/MCS 的評分在tSCS 組則由術前平均38.0/37.0 上升至術后平均60.5/58.8，tDNRS 組由術前平均39.1/38.4 上升至術后平均60.5/59.4，這意味著兩種手術治療效果都很好，tDNRS 可以和tSCS 一樣緩解帶狀皰疹神經痛，改善病人的生活質量和睡眠質量。2017 年加拿大的一個研究中心也報道過一篇比較永久植入的DNRS 和SCS 治療慢性疼痛病人的研究[21]，他們對病人進行了12 個月的隨訪，兩種手術方法的病人預后都很好，最終得出了DNRS 可以作為SCS 的輔助療法的結論，這與本研究的結論相似。

表2 兩種術式的電極位置及電極數量Table 2 The electrode placement and numbers for tSCS and tDRNS

圖 4 tSCS 和 tDNRS 兩組病人在術后各時間點疼痛程度、睡眠及生活質量的改善(±SEM) VAS (A)、PSQI (B) 評分在接受電刺激治療后及隨訪1、2、3 月較術前均顯著性下降(**P < 0.01)，PCS/MCS (C)評分在接受電刺激治療后及隨訪1、2、3 月較術前均顯著性升高(**P < 0.01) ；兩組的四項評分趨勢基本趨于一致，各時間點兩組間評分無統計學意義（BP：術前；AS：術后） **P < 0.01，與治療前相比Fig. 4 The improvement of VAS, PSQI, and the quality of life at each time point after operation in patients with tSCS and tSCS (±SEM) The average VAS (A), PSQI (B) scores decreased significantly and PCS/MCS (C) increased significantly after the treat- ment and at the time of 1, 2 and 3 months' follow-up compared with the scores before procedure (**P < 0.01) for all the ZRN patients; In general, the changes of all four evaluated items for the two groups were almost the same, and there was no significant difference between the two groups at each time point. (BP: before procedure; AS: after stimulation) **P < 0.01, compared with before procedure.

表3 tSCS 和tDRNS 的手術時間、輻射量、醫用耗材費及程控次數(±SEM)Table 3 The procedure time, radiation doses, cost of medical equipment and numbers of modulation for tSCS and tDRNS (±SEM)

表3 tSCS 和tDRNS 的手術時間、輻射量、醫用耗材費及程控次數(±SEM)Table 3 The procedure time, radiation doses, cost of medical equipment and numbers of modulation for tSCS and tDRNS (±SEM)

*P < 0.05，兩組間比較；*P < 0.05, compared between the two groups.

短時程脊髓電刺激tSCS手術時間（分鐘）Procedure time (min) 42.9±2.9 51.3±2.2輻射量 (mGy)Radiation doses (mGy) 74.9±13.9 115.6±12.5醫療耗材費用（元）Cost of medical equipment (yuan) 短時程背根神經電刺激tDNRS 1 2764±360.2 1 7657±519.4程控次數（次）Numbers of modulation (time) 6.2±0.4 12.6±0.3

然而，我們也觀察到兩種手術方法有不一致的地方。首先，tDNRS 組使用一根電極的比例要大于tSCS 組，說明對于大部分使用tDNRS 治療的病人使用一根電極就已經足夠覆蓋疼痛范圍。這是因為tDNRS 可以更精確定位到單根神經[25,26]，對于非常明確的根性神經痛[27,28]的帶狀皰疹病人來說，這種電刺激可能更易覆蓋疼痛區域，只要電極位置正確，采用單根八觸點的電極就能完全覆蓋所有皰疹及疼痛區域。而tSCS 難以精確覆蓋帶狀皰疹這種單一神經根病變，術后往往表現出電刺激范圍超出疼痛區域或部分疼痛區域沒有被覆蓋到的現象。為了避免這種情況，只有再增加一根電極即采用雙電極植入的方法。對于病人來說，在經濟上，tDNRS將大大地減輕了他們的經濟負擔；對于醫師來說，tDNRS 也大大減少了手術時間和受輻射量，本研究統計的結果說明了這一點。其次，本研究結果還發現，采用tDNRS 電刺激期間，病人的平均程控次數要少于tSCS。2014 年的一篇脊髓電刺激的解剖學研究[19]發現，由于DNRS 的電極位于硬膜外側間隙即椎弓根的內緣，解剖空間較小；而SCS 的電極位于硬膜外腔的正后方，硬膜外間隙中間寬，兩邊窄，電極在中間容易移位。因此DNRS 因體位的變動而出現電極位移的可能性要小于SCS，從而減少了病人術后程控的次數，病人的術后體驗也更佳。既往研究[25]發現， DNRS 比SCS 所需要的刺激閾值要低，這可以減少刺激產生不必要的運動或感官不良反應的機會。DNRS 在理論上可以更好地彌補SCS 的局限性，同時該項技術也保持了SCS 與PNS可持續刺激以及精準覆蓋疼痛區域的優點。由于本研究中tSCS 手術操作是由不同的醫師完成的，其熟練程度可能對手術時間及療效產生一定的影響，這是本研究的缺陷。將來可以通過固定手術人員并進行前瞻性的研究來進一步驗證結論。

綜上所述，短時程脊髓電刺激或背根神經電刺激兩種方法治療帶狀皰疹神經痛都有很好的療效，但背根神經電刺激(tDNRS)具有覆蓋更精準，手術時間更短，射線暴露量少，程控次數少，花費少等優點。