“工作坊式”輪椅技能訓練對截癱患者日常活動參與的影響

王楊，王海云，鄧小倩，何愛群

脊髓損傷是一種高致殘性疾病。世界范圍內脊髓損傷的發病率為223～775/百萬人口，其中截癱患者占2/3[1-2]。于截癱患者而言，輪椅是日常生活使用最為頻繁的輔助器具[3]。現實中，環境障礙嚴重影響了輪椅使用者外出及重新參與社會[4-5]。通過系統的輪椅技能訓練，可提高截癱患者的移動能力，提高生活自理能力，促進社會參與，繼而提高其生存質量[6-9]。常規的輪椅技能訓練，多針對住院患者在一定周期內每日開展，具有療效維持效應好、訓練周期長、訓練強度低等特點。對于病情穩定且急需改善輪椅操作技能的截癱患者而言，如門診或社區患者，常規訓練模式無法滿足其實際需求。本研究通過對截癱患者開展“工作坊式”輪椅技能訓練，分析其對截癱患者日常活動參與的影響，并探討其臨床應用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 招募2017年6月～2019年6月在廣東省工傷康復醫院住院治療的截癱患者80例。均經CT或MRI確診的脊髓損傷患者，且符合美國脊柱損傷協會(American Spinal Injury Association，ASIA)損傷程度分級A/B/C級、神經平面在T1水平以下；日常移動以輪椅代步；肢體功能及內固定情況穩定；雙上肢無活動受限；無嚴重心肺疾病及并發癥。80例患者隨機分為2組各40例，①“工作坊式”輪椅技能訓練組(工作坊組)，因無法完成隨訪脫落4例，余36例：男31例，女5例；平均年齡(30.44±8.35)歲；平均病程(181.31±69.46)d；損傷神經平面為T1～T49例、T5～T86例、T9～T1219例、L1～L32例；損傷程度為A級23例、B級3例、C級10例。②常規輪椅技能訓練組(常規組)：男27例，女13例；平均年齡(34.22±10.29)歲；平均病程(151.55±68.95)d；損傷神經平面為T1～T46例、T5～T88例、T9～T1223例、L1～L33例；損傷程度為A級25例、B級4例、C級11例。2組患者一般資料比較差異均無統計學意義。本研究已獲得廣東省工傷康復醫院倫理審查委員會批準。

1.2 方法 常規組在日常治療基礎上，接受為期2周、每周6d、每天30min，累計6h的系統輪椅技能訓練。受試者均配置可拆卸扶手、腳踏板；座寬及座深適宜；鋁合金框架的徒手驅動輪椅。由統一培訓的資深治療師執行輪椅技能訓練。訓練流程如下：①輪椅使用注意事項宣教(宣傳單張)；②輪椅技能及輔助技巧宣教(視頻宣教)；③輪椅平地驅動技巧訓練(加速、減速、剎車、轉彎、開關門、單手驅動)；④上下斜坡技巧訓練；⑤上下3cm臺階及5cm臺階技巧訓練；⑥大輪平衡訓練；⑦大輪平衡應用訓練(轉彎、柔軟地面、門檻、下臺階、下斜坡)。每節訓練中，預留受試者適當熱身、溫習鞏固時間。"工作坊"組以參加工作坊的形式，集中接受為期2d、每天3h，累計6h的輪椅技能訓練。除工作坊日外，受試者接受日常治療。受試者輪椅配置要求、訓練流程等同常規輪椅技能訓練組。集中訓練期間預留合理休息及二便處理時間。

1.3 評定標準 訓練前、訓練后、4周隨訪，由統一培訓且未參與訓練的治療師分別對受試者行以下測試評估。①輪椅技能測試(Wheelchair Skills Test，WST)：通過測試量化輪椅使用者驅動輪椅以及跨越常見障礙的能力，信效度良好[10-11]。WST于2016年發布4.3版，包括34個測試項目，每個項目根據受試者的實際表現評為0～2分[12-13]。WST總分=各項目分數總和/ (34-無法測試項目數)×2×100%。本研究中WST在標準場地進行。②脊髓獨立性評定量表(Spinal Cord Independence Measurement, SCIM)：該量表為針對脊髓損傷患者基本日常生活能力的評定量表[14]。中文版SCIM-III于2012年完成信度與效度研究，評估受試者日常生活17項活動，總分為100分[15-16]。得分越高，表示受試者基本日常生活自理能力越好。③Frenchay活動量表(Frenchay Activities Index，FAI)。該量表經研究適用于評估脊髓損傷患者的工具性日常生活能力[17]。包括15個評估項目，涵蓋家居勞動、工作、休閑和戶外活動等各層面。每項根據患者實際完成活動的頻率評為0～3分，總分為45分[18]。得分越高，表示受試者工具性日常生活能力越好。

3 結果

訓練后及訓練4周隨訪，2組WST、SCIM、FAI評分均較訓練前顯著提高(均P<0.05)，工作坊組WST評分均更高于常規組(均P<0.05)；訓練4周隨訪，2組SCIM、FAI評分差異無統計學意義。

表1 2組訓練前后WST、SCIM、FAI評分比較

4 討論

常規的輪椅技能訓練常以每日30～45min的形式進行，往往需要患者在功能穩定后增加至少2周住院時長，旨在使患者通過反復的鞏固學習，加強對輪椅技能的掌握[19-20]。本研究團隊自2012年開展針對住院截癱患者的規范化的輪椅技能訓練以來，積累了一定的臨床經驗并取得了良好的臨床療效[8,21]。然而我國輔具配置及規范的使用訓練發展尚不充分，部分截癱患者未接受系統的輪椅技能訓練即出院返回社區。由于未能掌握輪椅操作技能，他們只能局限于家庭環境中活動，無法實現良好的社區融合及角色回歸[22-23]。本課題組在常規輪椅技能訓練的基礎上將重要且常見的輪椅輔助及使用技巧分類，采用宣傳單張-視頻宣教-規范講解示范-實踐學習等多種形式，創新性開展“工作坊式”輪椅技能訓練以提高訓練效率，以期能進一步在康復門診及社區中推廣。

本研究結果顯示，“工作坊式”及常規輪椅技能訓練方案均可在一定程度上提高截癱患者日常生活的參與程度。“工作坊”組與常規組相比，訓練后及4周隨訪組間WST評分可見顯著差異，提示“工作坊式”輪椅技能訓練方案可更高效地實現截癱患者輪椅操作能力的提高，并保留了良好的技能維持效應。此外2組間訓練后及4周隨訪SCIM及FAI未見顯著差異，也提示“工作坊式”輪椅技能訓練對于截癱患者日常生活能力的提高效果與常規輪椅技能訓練不相伯仲。因此，通過合理的訓練方案改良，在社區及康復門診等訓練條件受限的情況下，可嘗試開展“工作坊式”輪椅技能訓練，以促進截癱患者更好的日常生活參與。

隨訪中還發現，截癱患者經過輪椅技能訓練后移動能力有所提高，但在工具性日常生活中，外出、工作等項目中仍呈現較少的參與。4周隨訪結果顯示就近購物項均值1.5；乘車外出項均值1.1；有薪工作項均值則為0.2。分析其原因一方面為當前社會環境對輪椅使用接受程度不高，患者乘坐輪椅外出甚至工作仍承受較大心理壓力[24-25]。另一方面為公共環境中仍存在較多物理限制，如樓梯、過于陡峭的斜坡、過高的臺階等。這些障礙對于輪椅使用者獨立跨越有較高難度，且常常存在于其必經之路。因此在注重截癱患者輪椅技能訓練的同時，增加社會包容程度、公共場所的無障礙環境改造等措施也能從一定程度上提高截癱患者日常生活參與程度，實現更好的社會融合和角色回歸[26]。

考慮到本研究方案實施仍需要入組患者一定的體力消耗，暫不建議在早期或老齡截癱患者中開展“工作坊式”輪椅技能訓練。

總之，開展“工作坊式”輪椅技能訓練，能顯著提高截癱患者輪椅操作能力，并促進其日常活動參與，具有訓練周期短、維持效應好的特點，適宜在社區及康復門診中進一步推廣。