肝癌介入患者安寧影響因素的結構方程分析

陳瑜 黃道瓊 俞人悅 賀彩芳 孫彩霞

[摘要] 目的 了解影響肝癌介入患者安寧的因素及影響程度。 方法 選擇2018年1月至2020年1月期間在我院介入科行介入手術的患者，收集202例患者的焦慮程度、抑郁程度、恐懼程度、病程長短、疼痛程度、不適程度、經濟收入、家庭負擔、就醫負擔、活動能力、病恥感及社會支持12項數據，構建相應的結構方程。 結果 所建的結構方程符合預期構想，其中χ2自由度比CMIN/DF=1.700<3.000，近似誤差均方根RMSEA=0.059<0.080，擬合優度指數GFI=0.944>0.900。安寧=0.398×經濟收入-0.397×抑郁程度-0.286×家庭負擔-0.264×就醫負擔-0.261×病恥感-0.239×焦慮程度-0.189×病程長短-0.142×不適程-0.110×疼痛程度+0.069×活動能力-0.060×恐懼程度+0.009×社會支持。 結論 所建的結構方程可供肝癌介入患者照護參考。

[關鍵詞] 肝癌患者;介入治療;患者安寧;結構方程;肝腫瘤;姑息療法;患者舒適度;統計模型

[中圖分類號] R735.7? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）32-0113-04

[Abstract] Objective To understand the factors influencing the hospice care of patients undergoing liver cancer intervention and their degree of impact. Methods Patients who underwent interventional surgery in the Interventional Department of our hospital from January 2018 to January 2020 were selected. 12 items of data of 202 patients were collected including anxiety degree， depression degree， fear degree， course of disease， pain degree， discomfort degree， economic income， family burden， medical care burden， activity ability， illness stigma and social support， so as to construct the corresponding structural equation. Results The constructed structural equation conformed to the expected conception， in which the chi squre/degree of freedom ratio CMIN/DF=1.700<3.000. The root mean square error of approximation RMSEA=0.059<0.080， and the goodness-of-fit index GFI=0.944>0.900. Hospice care=0.398×economic income-0.397×depression degree-0.286×family burden-0.264×medical care burden -0.261×illness stigma -0.239×anxiety degree -0.189×course of disease -0.142×discomfort degree -0.110×pain degree+0.069× activity ability-0.060×fear degree +0.009×social support. Conclusion The constructed structural equation can be used as a reference for the care of patients undergoing liver cancer intervention.

[Key words] Patients with liver cancer; Interventional therapy; Patient hospice care; Structural equation; Liver tumors; Palliative therapy; Patient comfort; Statistical model

原發性肝癌是全球常見的惡性腫瘤之一[1]，具有起病癥狀隱匿、發病初期癥狀不顯著的特點。據調查，近年來，我國每年新發肝癌病例46.6萬例，占全球總數的50%以上，給家庭和社會帶來沉重的負擔[2-4]。部分肝癌患者瘤體較大，不適合手術切除，可采取介入治療[5]。介入治療是把導管通過外周動脈血管延伸到腫瘤附近，使化療藥物直接作用于肝癌細胞，或者在肝癌附近灌注碘油、栓塞劑或明膠海綿，阻塞供應肝癌細胞的小血管，使肝癌細胞在人體內因缺血而壞死，以達到控制疾病進展、延長生命的目的[6]。肝癌介入患者通常需要多次手術，屢遭疾病、治療、心理壓力等打擊，從而陷入痛苦境地，因此，如何減輕痛苦，提高安寧體驗成為這類人群的主要照護目標[7-8]。本研究從生理、心理、經濟、社會等因素考察影響這類患者不安寧的因素，構建相應的結構方程，解析各因素對患者安寧的影響程度，為減輕患者痛苦提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用方便抽樣的方法，抽取于2018年1月至2020年1月期間，在我院介入科行介入手術的患者。納入標準：①經臨床病理或影像學檢查確診為肝癌合并門脈癌栓[9];②預計生存期≥12個月;排除標準：①精神疾病、認知障礙、嚴重心肺腦功能衰竭及合并疼痛等嚴重并發癥的患者;②年齡≥18歲。所選患者一般資料見表1。所有患者均簽署知情同意書，自愿參與本研究。

1.2 方法

1.2.1 測量工具? ①問卷調查：客觀內容有患者性別、年齡、病程長短等信息，病程長短是對疾病確診后6個月內、12個月內、18個月內、24個月內、36個月內、48個月內、48個月以上分別賦值1～7分;主觀內容有不適程度（患者覺得不舒服程度）、病恥感（患者自己覺得疾病帶來的羞恥程度）、疼痛程度（疼痛對患者生活的影響程度）、經濟收入（患者主觀感覺收入高低）、家庭負擔（患者自己主觀判斷家庭經濟負擔）、就醫負擔（患者自己主觀判斷就醫經濟負擔）、社會支持（患者自己主觀判斷社會支持程度），這些指標都根據認知心理學規律劃分為7個等級，從輕微到嚴重分別賦值1～7分。②量表調查：分別采用焦慮自評量表SAS、抑郁自評量表SDS[10]、癌癥復發恐懼量表FCRQ、日常活動能力評分評估患者的焦慮程度、抑郁程度、恐懼程度和活動能力。焦慮自評量表的Cronbach′s α系數0.777，抑郁自評量表Cronbach′s α系數0.782，癌癥復發恐懼Cronbach′s α為0.86，Spearman Brown分半信度為0.89，重測信度為0.90。日常生活能力評定的α系數0.822。

1.2.2 調查方法? 經本院醫學倫理委員會同意后開展，調查時遵循知情同意原則，向研究對象說明研究的目的、意義和方法，并保證問卷結果對治療無影響，研究者對問卷內容及人員信息保密，征得同意后在住院病房現場掃描問卷星，由研究對象自行填寫，自動收集資料。共有210例患者參與，回收210份，剔除填寫不完整的8份，最終回收有效調查表202份，有效回收率為96.2%。

1.3 結構方程的構建

根據臨床工作經驗和相關文獻，本研究假設焦慮程度、抑郁程度、恐懼程度對患者的痛苦有直接影響，病程長短、疼痛程度、不適程度;經濟收入、家庭負擔、就醫負擔;活動能力、病恥感、社會支持對痛苦的影響分別存在中介效應。

1.4 統計學方法

運用AMOS 21.0軟件構建結構方程模型，采用極大似然法分析，以χ2自由度比（CMIN/DF）<3.00，近似誤差均方根（RMSEA）<0.080，擬合優度指數（GFI）>0.900，作為模型擬合效果判斷依據。

2 結果

2.1 數據的正態性檢驗

選擇AMOS 21.0軟件相應菜單后進行各測量值的正態性檢驗，結果見表2。偏度系數與峰度系數的絕對值都<3，兩系數檢驗的絕對值都>0.05，表明數據呈正態分布，滿足結構方程建模要求。

2.2 結構方程擬合結果

經多次優化后，最終模型見圖1。該模型的適配性檢驗結果如下：χ2自由度比CMIN/DF=1.700<3.000，近似誤差均方根RMSEA=0.059<0.080，擬合優度指數GFI=0.944>0.900，模型擬合效果基本符合預期構想。

2.3 因子分析結果

從最終結構方程中導出各觀察變量對隱藏變量的因子得分系數（表3），可得不安寧程度與12個觀察變量間的多元線性方程，不安寧與安寧意義相反，因此可用不安寧的相反數來表示安寧程度，所以安寧=0.398×經濟收入-0.397×抑郁程度-0.286×家庭負擔-0.264×就醫負擔-0.261×病恥感-0.239×焦慮程度-0.189×病程長短-0.142×不適程度-0.110×疼痛程度+0.069×活動能力-0.060×恐懼程度+0.009×社會支持。

3 討論

3.1 患者安寧

現代醫療技術雖然突飛猛進，但對于不少疾病還是無能為力，比如一些癌癥，仍然無法徹底治愈，為此現代醫學發展出緩和醫療，開展針對性的安寧療護，盡可能地提高患者的生命質量[11]。安寧療護已被用于乳腺癌[12]、肺癌[13]、肝癌[14]等癌癥終末期患者的護理，對維護患者生命尊嚴，降低患者痛苦有明顯的益處，獲得較廣泛的認同。研究發現，癌癥患者的痛苦不僅發生在終末期，其實從癌癥被確診開始就會伴隨著患者，尤其是那些生存期較長的癌癥患者，應該盡可能早地關注患者的安寧，采取有效措施減少患者的痛苦。對于肝癌患者來說，如果無法切除瘤體，只能采用姑息治療，常見的有肝動脈介入、射頻等治療技術，這些技術并不能徹底使患者康復，只能延長患者的生存期，患者仍舊生活在疾病帶來的不適和治療帶來的副作用陰影中，處于恐懼焦慮、痛苦無助的狀態里。既然無法使患者痊愈，那么提高生命質量，實現患者盡可能的安寧就成了這一階段護理工作的主要追求。人們從各個角度去探討如何提高患者的生命質量，包括止痛藥、鎮靜藥的使用，社會救助，靈性護理等，都取得一定的效果，如果能更大程度解析影響患者痛苦的主要因素，將更有利于開展針對性的護理，促進患者安寧。結構方程是多因素分析的有力工具，在安寧療護中已有應用[15]，本研究根據結構方程理論對所觀察的12項變量進行建模（圖1），結果表明患者的焦慮程度、抑郁程度、恐懼程度、病程長短、疼痛程度、不適程度、經濟收入、家庭負擔、就醫負擔、活動能力、病恥感、社會支持都能影響患者的安寧，提示護理過程中可能需要這些指標的變化。

3.2 路徑分析

安寧是評價腫瘤患者生命質量的關鍵指標，但受到很多因素影響[16]，而且人們目前對這些因素的了解還不夠清晰，給照護策略的制定帶來一定困難。路徑分析屬于多元線性回歸，能挖掘多變量間的因果關系及其相關強度[17]。本研究以原發性肝癌介入患者為研究對象，收集了12項觀察指標，并根據這些指標構建了相應的結構方程模型，模型的適配性檢驗結果表明，這個結構方程能基本滿足不安寧程度與各觀察變量之間關系的假設，從圖1路徑分析可見，焦慮程度、抑郁程度、恐懼程度可以解釋不安寧程度，但也只能部分解釋。病程長短、疼痛程度、不適程度通、經濟收入、家庭負擔、就醫負擔、活動能力、病恥感、社會支持對不安寧程度是間接解釋，而且也只是部分解釋。7對殘差間存在互為因果關系，這也許跟本項研究收集的都是主觀數據，患者的感受可能存在一定程度的重疊有關。

3.3 因子分析

因子分析有助于發現變量間的信息的重疊，含潛變量的結構方程具有降維功能，數據降維后有助于發現變量間的關系[18]。從圖1可知，焦慮、抑郁、恐懼直接影響患者的痛苦體驗，病程長短、疼痛程度、不適程度降維為疾病干擾，經濟收入、家庭負擔、就醫負擔降維為經濟負擔，活動能力、病恥感、社會支持降維為情緒體驗，然后以疾病干擾、經濟負擔、情緒體驗為潛變量影響患者的不安寧，而且不安寧程度、疾病干擾、經濟負擔、情緒體驗4個潛變量間存在互為因果關系，標準化路徑系數絕對值都>0.71，表明患者不安寧程度受到多因素的影響，且各因素間存在一定程度的相互作用，這與已有的研究基本相符[16，19]。研究結果也顯示，如果用單一角度的量表或問卷不足以反映患者不安寧的因素，但用多角度的量表或問卷可能有重疊交叉的部分需要排除。

3.4 相關性分析

研究表明癌癥患者的不安寧與患者的生理、心理、社會支持、功能、靈性需求未得到滿足密切相關[20-21]。筆者對此開展進一步的探討，因為人類通常對負面的評價比正面的評價敏感，所以采用的量表和問卷都是針對不安寧的，安寧與不安寧是相反的含義，可用不安寧的相反數來表示安寧程度。根據表3結果，12項觀察變量中對安寧程度有正向影響的分別是經濟收入、活動能力和社會支持，其余9項都是負向影響。12項觀察變量中因子得分系數>0.2的分別是經濟收入（因子=0.398）、抑郁程度（因子=-0.397）、家庭負擔（因子=-0.286）、就醫負擔（因子=-0.264）、病恥感（因子=-0.261）、焦慮程度（因子=-0.239），提示照護過程中需要重點關注這些因素，尤其要觀察患者的抑郁、焦慮和病恥感程度。因子得分系數<0.1分別是社會支持（因子=0.009）、恐懼程度（因子=-0.060）、活動能力（因子=0.069），提示這些因子對患者的安寧影響程度相對較小，照護時投入的精力也可以相應減少。生存質量是延續護理的主要關注點[22-23]，針對性的開展護理，有助于及時化解患者煩惱，提高患者生存質量。

綜上所述，本文根據12項變量構建了肝癌介入患者安寧相關的結構方程，研究結果可供照護時參考，但也存在樣本局限和問卷不夠精細的缺點，需要在后續研究中改進。

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（收稿日期：2021-01-25）