妊娠期合并膽囊結石的影響因素分析

張培松，何新苗，龔義飛，曹葆強

膽囊結石（Gallbladder Stone, GS）目前已成為臨床中肝膽系統最常見的疾病之一。隨著生活質量的提高和生活節拍的加快，暴飲暴食等壞習慣增加與不規律的作息時間，導致膽囊結石患病率也在逐年升高。國內學者通過相關研究發現[1]，女性膽囊結石的發病率高于男性，其中女性妊娠期是膽囊結石的發病影響因素。另有研究發現，女性妊娠期膽囊結石患病率約14%，產后五年內仍保持較高的新發膽囊結石的風險[2]。腹腔鏡膽囊切除術雖是現在臨床上膽囊切除的金標準，但妊娠期婦女能否行手術治療在臨床中仍存在很大的分歧。因為手術不僅可能會胎兒的發育影響，同時也會對患者精神造成巨大創傷。膽囊結石發作常為急性突然性疼痛，并伴有嚴重炎癥，嚴重可引起膽管炎繼發感染性休克、多器官功能紊亂，嚴重威脅母嬰生命安全；并且隨著病情的遷延不愈，繼發的并發癥亦可引起孕婦體內胎兒窘迫不安，甚至誘發宮縮導致流產、早產等[3]。因此，研究妊娠期膽囊結石的相關影響因素對預防及治療膽囊結石具有一定臨床意義。本文對來我院妊娠期就診的女性臨床病歷資料進行回顧性研究，分析妊娠期膽囊結石的相關影響因素，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017-05至2019-02在中國人民武裝警察部隊安徽省總隊醫院就診的350例妊娠期婦女為研究對象，年齡19歲～35歲，平均（24.58±3.59）歲。排除標準：（1）臨床資料不完整者；（2）年齡＜18歲者；（3）首次妊娠前有膽囊結石病史。

1.2 膽囊結石的診斷依據 所有患者均早晨空腹行上腹部彩超檢查，經彩超檢查確診有膽囊結石（即超聲提示膽囊內出現強回聲及后方聲影或伴有彗星征）或首次妊娠后發現膽囊結石并行膽囊切除術的患者均可診斷。

1.3 方法 收集患者的一般信息[年齡、維生素D水平狀態、分娩次數、體質指數（Body Mass Index, BMI）]；血脂指標 [血清總膽固醇（Total Cholesterol, TC）、血清三酰甘油（Triglyceride,TG）、血清高密度脂蛋白膽固醇（High Density Lipoprotein Cholesterol, HDLc）、血清低密度脂蛋白膽固醇（Low Density Lipoprotein Cholesterol, LDLc）]； 既 往 病 史 [高 血 壓、 糖 尿病、甲狀腺功能亢進癥（簡稱甲亢）]。血清25-OH-D水平＜30mmol/L為維生素D缺乏癥。

1.4 統計學方法 應用SPSS 20.0對數據進行統計分析，計量資料以表示，組間均數比較采用t檢驗，計數資料用率表示率的比較采用χ2檢驗，影響因素的多因素分析采用二項logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 妊娠期膽囊結石相關危險因子的單因素分析 350例妊娠期婦女中，54例合并膽囊結石，發生率為15.43%。合并膽囊結石的患者與未患有膽囊結石的患者在年齡、分娩次數、BMI、維生素D缺乏癥、TC、HDLc、LDLc水平方面比較，差異具有統計學意義（P＜0.05），而在TG以及糖尿病、高血壓、甲亢方面比較，兩組差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 妊娠期膽囊結石相關影響因子的單因素分析結果

2.2 妊娠期膽囊結石相關危險因子的多因素分析 本研究將各種影響因子統計，首先將因變量定為有無膽囊結石，以單因素分析結果為前提，將分娩次數、HDLc、年齡、LDLc、維生素D缺乏癥、TC分別定為自變量進行二項logistic回歸分析，結果分析提示分娩次數、HDLc、年齡、LDLc、維生素D缺乏癥和TC均是妊娠期發生膽囊結石的相關影響因子。見表2。

3 討 論

表2 妊娠期膽囊結石相關危險因子的多因素分析結果

膽囊結石在初期并未有相關臨床癥狀表現，在各種發病因素影響下逐漸形成慢性炎癥。慢性炎癥在誘因作用下可出現嘔吐、腹脹、右側肋緣下壓痛（右上腹壓痛）及右側肩膀區放射性疼痛等臨床癥狀，甚至可引起膽絞痛、急性胰腺炎、急性膽管炎等嚴重疾病。有文獻指出[4]，妊娠期膽囊結石發病風險可能與黃體酮的分泌增加有關。黃體酮可松弛肌肉，使膽囊管的張力下降，降低膽汁排泄速率，導致膽汁淤積引起膽固醇過飽和狀態，進而引起膽囊結石的形成。也有學者以懷孕中期的母鼠作為研究對象，分為三組分別用雌激素、孕激素及雌、孕激素聯合分別喂養老鼠，進行比較發現雌激素、孕激素、雌激素+孕激素均有誘導大鼠膽汁淤積的作用，但雌激素+孕激素組更能誘導膽汁淤積[5]。這也進一步證實了妊娠期大量雌激素與孕激素的分泌可誘導膽囊結石的形成。目前，妊娠期膽囊結石的相關影響因素的研究較少，本文通過分析、統計既往病例得到的結果顯示妊娠期膽囊結石的發生率為15.43% ，高于國外相關學者研究結果（11%）[6]。妊娠期膽囊結石的發生率雖不高，但本文研究結果顯示分娩次數、HDLc、年齡、LDLc、維生素D缺乏癥和TC均是妊娠期患膽囊結石的相關風險因素。有學者研究指出[7，8]，妊娠期婦女新陳代謝的改變，可引起體內膽汁的膽固醇飽和度的改變，其相關性與孕婦的年齡和懷孕的次數及時間呈正比。這說明妊娠期的婦女年齡越高、分娩次數越多，越容易患膽囊結石疾病。另外，本次研究發現維生素D攝入過少也能導致妊娠期膽囊結石的發生，是影響妊娠期膽囊結石的因素之一。國外學者研究認為[9]，維生素D攝入過少可引起妊娠期婦女的膽囊收縮功能降低，進而引起膽汁淤積誘發膽囊結石的形成。這與本研究的結果相符合。因此，在妊娠期定時監測維生素D水平，及時補充足量的維生素D可預防膽囊結石的發生，達到未病先防的目的。目前，國內外大量文獻表明目前膽囊結石的主要為膽固醇性結石，而血脂代謝異常也被認為是膽囊結石的高危因素。TC水平越高、LDLc水平越高、HDLc水平越低都易引起膽囊結石的發生，因為LDLc與HDLc參與膽固醇轉運，當LDLc水平升高和HDLc水平降低時可降低組織細胞中TC轉運至肝臟的效率，增加膽固醇的沉積，促進膽囊結石的形成[10]。有研究表明[11]，妊娠期婦女飲食較油膩，導致機體代謝改變，腸道對脂肪酸的吸收能力增強，肝臟脂肪酶活力降低，脂肪的分解能力增強，形成生理性高血脂狀態。脂肪酸和甘油生成增加，肝臟合成TG等脂質增加。另有研究指出[12，13]，妊娠期婦女血脂水平比未懷孕女性高，在孕期隨妊娠進展出現不同程度的生理性升高,早、中、晚孕期之間存在明顯差異。這說明妊娠期婦女血脂代謝容易異常，進而會導致膽囊結石的形成。本研究表明糖尿病、高血壓和甲狀腺功能亢進癥并非妊娠期膽囊結石的危險因素，與一些學者的研究并不一致[14]，這可能因為本研究的樣本只為一個醫院的病歷，缺乏廣泛性，并且病人分布較為單一，地域性差距較小。

綜上所述，本研究認為分娩次數越多、HDLc較低、年齡較高、LDLc較高、維生素D攝入較少和TC較高都能導致懷孕期婦女患有膽囊結石，是妊娠期膽囊結石的危險因素。臨床中可普及相關知識，盡量避免高齡妊娠，并且減少懷孕次數。對孕婦應密切監控血脂和維生素D水平，維持妊娠期血脂和維生素D的相對平穩，做好未病先防、既病防變的準備，減少妊娠期膽囊結石的發生，提高孕婦的生活質量。