新型冠狀病毒肺炎期間重癥監護室護士排班模式的探索與實踐

盤瑞蘭，陳麗靜，任衛紅 ，蕭玉瓊，周 歡

2020-01新型冠狀病毒肺炎（簡稱新冠肺炎）被國家衛健委納入《中華人民共和國傳染病防治法》規定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預防、控制措施[1]。疫情發生后，東莞市人民醫院被列為新冠肺炎的省級定點救治醫院，其重癥監護室（Intensive Care Unit，ICU）被指定為東莞市新冠肺炎重癥患者的定點收治病區。護理人力資源管理是應對突發疫情的重要環節[2]，東莞市人民醫院ICU于2020-01-28至2020-03-13期間，累計接收全市重癥新冠肺炎患者100例，通過改變護士排班模式，由原來的APN排班制改為層級責任動態排班制，取得了醫護人員“零感染”、ICU轉出患者“零重返”、患者治愈率99%的護理成果，現總結如下。

1 疫情下ICU護士人力資源配置

1.1 ICU梯隊式應急護理團隊的組建 調配人員時強調人員素質，注意發揮人員的自主性和團隊精神，能最大限度地激發護理人員的潛能[2]。應急隊員選拔條件：（1）年齡≤45歲，身體健康，能承擔較高強度的工作負荷；（2）經重癥醫學科輪科或規培，業務能力強，掌握生命支持儀器設備操作；（3）具有高尚職業情操及奉獻精神。ICU應急護士人數參照國家關于新冠肺炎重型、危重型患者護理規范[3]建議的床護比1∶6配備，從全院志愿報名的78名護士中挑選出21名隊員組成三個梯隊，每個梯隊7名成員，與原有管床護士班配套成組，與重癥醫學科57名護士共同組建成78人的新型冠狀病毒肺炎重癥患者特護隊伍。

1.2 護理應急團隊人力資源概況 新冠肺炎重癥患者特護隊伍78人。職稱分布：主任護師2人，副主任護師1人，主管護師15人，護師33 人，護士27人。學歷分布：專科27人，本科51人。能級分布：N5（專科帶頭人、專科護士）2人，N4（高級責任護士、責任組長）14人，N3（高級責任護士）20人，N2（初級責任護士5年） 29人，N1（初級責任護士1-3年）10人，N0（已取得護士執業證書但院部未聘任的護士）3人。

2 疫情期間ICU護理人員排班

2.1 疫情期間隔離病區管床護士排班 根據《新型冠狀病毒感染的肺炎防控中常見醫用防護用品使用范圍指引（試行）》[4]的要求指引，N95口罩等防護用品須每4 h更換，同時為保證護理人員的充分休息，參考非典期間小湯山專科醫院護理人員的排班原則[5]，我院ICU疫情下采取每個班次4 h，24 h實行6個班次輪換，取消ICU原有的APN排班模式，將隔離區管床護士改用連續性無縫隙排班，管床小組相應分7組，具體排班時間和分組情況表，見表1。按患者收治實際情況安排每組護理人員數，梯隊成員按需分配到各小組中，每新增收治1-2名新冠重癥患者或患者病情危重需要生命支持、俯臥位通氣時，則每個班次增加1名護士，或如護理人員因病因事放假，則由梯隊成員頂替排班。

管床護士職責是分管患者所有專科護理、基礎護理工作，及患者床單位的消毒擦拭、拖地等工作。護士們實際護理患者時間為4 h，但需要提前到達病區穿著防護用品做好接班準備，交接患者病情以及交班后醫護人員輪流進入緩沖間脫下防護用品，每班次實際耗時約6 h。科室根據患者情況、工作量、護士身心狀況動態調整增加護士休息時間，每組護士原則上按排班表進行排理，當住院患者減少，生命支持輔助設備撤機時，則每班相應減少護理人員，增加護士休息時間，并且優先安排身心狀況需調整的護士休息。

表1 疫情期間ICU連續性無縫隙排班表

2.2 疫情期間ICU隔離病區機動排班 ICU隔離病區機動護士分為內機動班護士和外機動班護士。隔離病區內機動班護士與隔離病區管床護士排班配套，固定人員成組排班。（1）隔離病區內機動班共7人，實施4 h工作制，為配合管床護士工作，比管床護士上班時間遲1 h上下班，見表2。內機動班護士的職責是配合協助管床護士完成治療、護理及搶救工作，協調與隔離病區外機動班溝通工作，補充一次性物品，維護儀器，監督及指導進入半污染區護士正確脫防護服并登記，及時按院感要求清理防護服，完成隔離病區公共部分的消殺工作環境消殺。（2）隔離病區外機動班共6人，實施12 h工作制，見表3。外機動班護士職責是負責隔離病區與外界的溝通協調工作；運送患者標本；收集傳遞窗垃圾；檢查清潔區、半污染區、配藥室等環境衛生。

表2 疫情期間ICU隔離病區內機動班排班表

表3 疫情期間ICU隔離病區外機動班排班表

2.3 疫情期間ICU院感監控員排班 作為重癥新冠肺炎病人收治的定點科室，從01-28收治第一例新冠肺炎患者開始，按院感科要求設置了ICU院感監控員崗位，負責ICU院感防控工作。崗位人數：1人。崗位要求：經驗豐富、責任心強、熟識院感知識。崗位職責：協助院感科對ICU院感措施的落實與監管；規范醫護人員防護措施；監護室日常消毒、患者及標本轉運等；制定出合適的相關院感防控指引。具體值班時間為周一到周六的08:00-12:00，14:00-17:00，周日由代班人員負責。

2.4 疫情期間ICU管理人員排班 疫情期間ICU管理人員職責：負責新冠肺炎病區護理工作流程與應急預案制定、院感防控、防護物資調配、護士心理疏導、參加院內會診與遠程會診外等。負責管理ICU的科護士長、呼吸與危重癥醫學科護士長各一名增援ICU，與本科室護士長、2名護理組長組成5名管理人員。科護士長負責外圍護理管理工作，病區護士長、護理組長負責隔離病區內工作，主要是病人護理質量的管理及協調內外護理工作。護士長2名①②、護理組長2名③④每天分三班進入隔離病區，科護士長為日常管理班⑤。如無特別任務，備班在集中居住酒店休息待命，如患者病情變化，或啟動體外膜肺氧合（Extracorporeal Membrane Oxygenation，ECMO）治療，備班管理人員15 min內到場參加搶救與協調工作。具體排班見表4。

表4 疫情期間ICU管理人員排班

2.5 層級責任排班 在治療新冠肺炎重癥患者護理期間，針對本病特點，有四個方面護理難點，體現在護理評估（評估體溫、指脈血氧氧飽和度、血壓、心率等），護理觀察（液體平衡、中醫中藥的運用、用藥觀察），護理操作（吸痰、 ECMO等）和隔離防護等方面[6]。為更好切實解決疫情期間的這四個護理難點問題，做好護理質量的監管，ICU采用層級責任制。參與隔離病區輪班的7個護理小組，每個小組組員基本上固定，保持層級搭配上的穩定性，從初級責任護士到責任護理組長按層級搭配，增援梯隊成員平均分配到每個管床小組中，每班均有1名責任組長，分管病情最重患者，同時對小組工作的協調、協助、指導，發現問題、解決問題，組織協調各種搶救及工作難題及突發事件的解決。排班時要保證24小時每個班都能安排掌握ECMO、連續性血液凈化治療（Continuous Renal Replacement Therapy，CRRT）技術護士在崗。每名護士固定分管1～2名患者，按照責任制分別負責患者的治療護理，并對隔離病區進行清潔，整理和消毒。

2.6 動態排班

2.6.1 護士人數隨患者人數的變化而變化 2020-01-28至2020-03-13東莞市累計確診新冠患者100例，ICU共收治重癥患者13例，重癥病例占13%，疫情期間ICU實行層級責任制，小組成員基本固定、層級搭配穩定的情況下，并且在應急梯隊的支持調配下，護士動態排班制，護士人數隨患者人數的變化而變化。隨著入院患者人數的增加，不斷增加特護隊伍護理人數，7個組的護士負責管病人，每組5人按層級搭配排班，共35人，當病人數為6名時監護室不需要增援，如出現第7例危重病人時，啟動第一梯隊7人，出現第8例危重病人時，啟動第二梯隊7人分別插入每組中，共49名護士進行護理工作，到疫情后期，患者病情好轉而轉出監護室，護理人員輪流休整，逐漸減少護士人數，護士人數包括隔離病區管床班、隔離病區內外機動班、院感監督員崗位、護理管理人員，不包括當天休息或休整護理人員，詳情見圖1。

2.6.2 管床護士人數隨護理工作量的變化而變化 新冠肺炎重癥患者病情變化快，鼻導管吸氧、高流量氧療、有創機械通氣、俯臥位通氣、ECMO、CRRT此6項生命支持治療措施的重點護理觀察與操作要求嚴格，對護理人員工作能力與人力資源配置要求高，根據疫情發展趨勢、護理工作量的增減、護士的身心狀況等動態增減或替換人員[7]。7個小組管床護士人數根據護理工作量情況動態調整，從01-28收治第一例新冠肺炎患者開始，到03-13截止，詳情見圖2。

圖1 護士人數隨患者人數的變化而變化

圖2 管床護士人數隨護理工作量的變化而變化

3 討 論

突發的新冠肺炎疫情，因為病毒傳染性極強，對ICU護理人力資源的應急調配是個巨大的考驗。我院ICU作為新冠肺炎重癥患者的定點收治病區，面對疫情期間感染防控要求不同、病房格局不同等挑戰，迅速抉擇選定的層級責任動態排班取得了良好的效果。

3.1 層級責任動態排班制提高了對新冠患者的連續護理質量 為了確保ICU新冠重癥患者搶救工作的安全性和連續性，排班以層級搭配、小組責任制、管床負責制相結合，根據患者工作量情況動態調整管床護士人數，護理人數隨著收治患者數增加，聯合以上輔助管理方式，使排班有依據有章可循、靈活有序，全面的應急方案為新冠肺炎病人的成功治療護理提供了保障。王剛等[8]報道疫情期間將所有一線人員按層級、工作經歷及入應急病房工作時間進行合理搭配，可保持各小組力量均衡，提高工作效率。

3.2 層級責任動態排班制提高了的護士主觀能動性和團隊精神 隔離病區管床護士排班，參考了武漢部分醫院與非典時期小湯山排班模式，護士們實際護理患者時間為4 h，科室根據患者情況、工作量、護士身體狀況動態調整增加護士休息時間，護士滿意度高，工作的主觀能動性得以提升。由于隔離病區處于封閉狀態，隔離病區經常會急需搶救物品、藥品、儀器等，故增加內機動、外機動排班，及時滿足隔離病區護理工作及搶救需要，并負責運送患者標本，收集傳遞窗垃圾，檢查并做好清潔區、半污染區、配藥室等環境衛生，保證隔離病區正常運作起到關鍵作用，團結協作，充分發揮了團隊精神。

3.3 疫情期間ICU院感監控員的排班有利于感染的控制 此次疫情院感防控是重中之重，沒有院感防控就沒有最后的勝利，疫情期間ICU院感監控員負責ICU院感防控工作。協助院感科對重癥監控室院感措施落實與環節監管，從規范醫護人員防護措施，經過院感防控員嚴格認真的工作，實現醫務人員零感染，為整體防疫工作做出重要貢獻。

4 體 會

由于新冠肺炎病情的特殊性和護理工作的繁重，我院重癥醫學科經歷了一個不斷摸索、循序漸進的過程，進行科學有效的排班模式調整，通過設置隔離病區管床護士班、內外機動班、院感監控員班、管理人員班等多種班種，結合層級搭配、小組責任制、管床負責制，護理人員能夠及時連續評估每一位患者生命體征、檢驗檢查結果、判斷病情變化，精準實施各項治療與護理措施，重癥患者得到高質量的治療與護理，促進患者康復。同時，院感監控員監督、護理管理人員輪班制，使護理人員從知識、技能、院感防控等得到提升、支持與保證。在以后突發的公共衛生事件中，科室能迅速積極響應，對護理工作進行全面、合理、科學的協調和安排。此次事件為科室以后的應對能力奠下了雄厚的基礎。