我國口腔醫療機構配置公平性研究

魯文琳，張石楠，劉 娟

（昆明醫科大學口腔醫學院，云南 昆明 650106）

口腔衛生資源是衡量一個國家或地區口腔醫療衛生服務水平的關鍵指標，是滿足群眾日益增長的口腔衛生服務需求的前提[1]。2019年國家衛生健康委辦公廳印發的《健康口腔行動方案（2019-2025年）》（國衛辦疾控函〔2019〕118號）中提出要統籌口腔衛生資源，完善口腔衛生服務體系，提高群眾口腔健康水平，助力健康中國建設。口腔醫療機構作為口腔衛生資源的重要組成部分，是完成口腔衛生服務的基礎，其配置的公平與否對提升我國口腔衛生整體服務能力有很大影響。本研究對我國口腔醫療機構按人口、經濟和地理分布的公平性進行分析，探討不公平性的主要原因，為優化全國口腔醫療機構配置、完善口腔衛生服務體系和更好滿足群眾口腔健康需求提供科學依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究中31個省份（不包括香港、澳門和臺灣地區）的口腔醫療機構數據來源于2018年公布的《全國口腔衛生資源調查報告》[2]，該報告中的數據為截至2015年底我國口腔衛生資源的基本情況，故人口數量、地區生產總值（GDP）和地理面積等社會經濟基本信息相對應地使用截至2015年底的數據，即2016年《中國統計年鑒》。

1.2 研究方法

1.2.1 洛倫茲曲線和基尼系數

分別以31個省級行政區人口、地區生產總值、地理面積的累計百分比為橫坐標，以口腔醫療機構累計百分比為縱坐標，繪制我國口腔醫療機構按人口、經濟和地理分布的洛倫茲曲線。然后根據洛倫茲曲線計算基尼系數,基尼系數是洛倫茲曲線與假設的絕對公平線（即：圖中對角線）之間的面積[3]，按下列公式進行計算[4]：

上式中，G代表基尼系數，Pi代表各省人口、地區生產總值、地理面積占總人口、地區生產總值或地理面積的百分比；Yi代表各省口腔醫療機構數占全國總機構數的百分比；Vi為各區域按人均口腔衛生資源從小到大排序后，Yi從i=1到i的累計數，即Vi=Y1＋Y2＋Y3＋... ＋Yi。G的取值范圍為0～1，可直接從數值上反映資源配置的公平程度，G＜0.2說明資源分配絕對公平，0.2≤G≤0.3為分配比較公平，0.3≤G＜0.4為分配相對公平，0.4≤G＜0.5為分配比較不公平，G≥0.5為處于高度不公平的危險狀態[5]。但基尼系數只能描述整體資源配置的公平程度。

1.2.2 泰爾指數

泰爾指數不僅能從區域內、區域間及總體角度對衛生資源配置的公平性進行全面分析，還能發現導致其配置不公平的因素[6]，因此本研究同時采用泰爾指數來分析導致我國口腔醫療機構配置不公平的因素。泰爾指數取值范圍為0～1，數值越小代表資源配置的公平性越好，計算公式[7]為：

上式中，T代表總泰爾指數；Pi代表各省人口數、地區生產總值、地理面積占全國總人口數、地區生產總值或地理面積的百分比；Yi代表各省口腔醫療機構數占全國總機構數的百分比。

為研究導致其配置不公平的因素，根據地理位置、經濟發展水平和《中國衛生統計年鑒》將我國31個省級行政區劃分為東部、中部、西部3個地區，其中：東部地區包括北京、天津、河北、遼寧、上海、江蘇、浙江、福建、山東、廣東、海南11個省份，中部地區包括山西、吉林、黑龍江、安徽、江西、河南、湖北、湖南8個省份，其余12個省份為西部地區。分別計算3個地區的泰爾指數、區內泰爾指數（T區內）和區間泰爾指數（T區間），然后通過計算貢獻率直觀反映各區內部及各區間對總體的影響程度,貢獻率越大意味著對總泰爾指數的影響越大[8]。計算公式如下：

以上各式中，T區內代表區內機構配置的差異；T區間代表各區間機構配置的差異；Pg代表第g區人口數、地區生產總值、地理面積占全國總人口數、地區生產總值或地理面積的百分比；Tg代表第g區的泰爾指數；Yg代表第g區口腔醫療機構數占全國總口腔醫療機構數的百分比。

2 結果

2.1 我國31個省份社會經濟和口腔醫療機構的基本情況

我國東、中、西部各省份的社會經濟和口腔醫療機構的分布情況見表1。

表1 我國31個省份社會經濟和口腔醫療機構分布情況

2.2 基尼系數和洛倫茲曲線的公平性分析

我國口腔醫療機構按人口和經濟分布的基尼系數為0.2～0.3，處于比較公平的狀態，但人口分布基尼系數（0.2246）＜經濟分布基尼系數（0.2367），按人口分布的公平性優于按經濟分布；按地理分布的基尼系數（0.6800）＞0.5，處于高度不公平的危險狀態。綜上，我國口腔醫療機構配置的公平性為人口分布＞經濟分布＞地理分布,即：我國口腔醫療機構人均分配最合理、單位地理面積分配最不合理。洛倫茲曲線與基尼系數反映結果一致。我國口腔醫療機構按人口、經濟和地理分布的基尼系數見表2，洛倫茲曲線見圖1-圖3。

表2 我國口腔醫療機構配置的基尼系數、泰爾指數和泰爾指數貢獻率

圖1 我國口腔醫療機構按人口分布的洛倫茲曲線

圖2 我國口腔醫療機構按經濟分布的洛倫茲曲線

圖3 我國口腔醫療機構按地理分布的洛倫茲曲線

2.3 泰爾指數的公平性分析

我國口腔醫療機構按人口、經濟和地理分布的區內泰爾指數貢獻率（79.00%、93.96%、55.57%）均大于區間貢獻率（21.00%、6.04%、44.43%），導致我國口腔醫療機構按人口、經濟和地理分布不公平的因素均主要來自地區內部。從東、中、西部地區口腔醫療機構配置的泰爾指數貢獻率來分析，從人口分布角度來看，東、中、西部地區泰爾指數貢獻率分別為36.20%、34.26%和29.54%，相差不大，提示各區域之間口腔醫療機構配置相對平均、差異不大；從經濟分布角度來看，東部地區泰爾指數貢獻率（63.18%）＞中部地區（27.55%）＞西部地區（9.27%），提示導致我國口腔醫療機構按經濟分布不公平的因素主要來自東部地區；從地理分布角度來看，西部地區泰爾指數貢獻率（81.40%）＞中部地區（10.64%）＞東部地區（7.96%），提示導致我國口腔醫療機構按地理分布不公平的因素主要來自西部地區。我國口腔醫療機構配置的泰爾指數和泰爾指數貢獻率詳見表2；我國東、中、西部地區口腔醫療機構配置的泰爾指數和泰爾指數貢獻率詳見表3。

3 討論

3.1 按人口分布的公平性分析

本研究結果提示，我國口腔醫療機構按人口分布總體比較公平，導致不公平的因素來自地區內部，且東、中、西部地區間口腔醫療機構配置相對平均，這可能是因為截至2015年政府制定衛生資源規劃是以平衡人均衛生資源擁有量作為依據[9,10]，如《全國醫療衛生服務體系規劃綱要（2015-2020年）》《衛生事業發展“十二五”規劃》等。

3.2 按經濟分布的公平性分析

研究結果提示，我國口腔醫療機構按經濟發展水平的分布總體比較公平，導致不公平的因素主要來自經濟最為發達的東部地區內部。進一步分析發現，東部各省份之間單位生產總值下擁有的口腔醫療機構數（以下記為X）差距甚大，例如：江蘇GDP居全國第二，機構數卻較少，X值全國最低（0.04）；河北GDP僅為江蘇的0.4倍，機構數卻是江蘇的2.4倍，X值全國最高（0.22）。究其原因：第一，從招收口腔醫學專業的院校數來看，江蘇3所、河北8所，所以河北自主擁有的口腔人力資源較多，相應地機構配置也更多；第二，我國政策上鼓勵社會力量舉辦口腔醫療機構，而社會辦醫療機構趨向于經濟發達的城市，江蘇省經濟發達地區主要集中在蘇南3市（南京、蘇州、無錫），社會辦醫療機構可能更傾向于這些城市，但這些城市人口、面積有限，所以可能導致江蘇整體口腔醫療機構數并不多；而河北主動適應京津冀協同發展戰略，政策上鼓勵河北醫療機構同京津醫療機構通過合作辦醫、設立分院、整體搬遷等形式建立醫療聯合體，可能政策上的支持也促進河北口腔醫療機構的設置，故其機構數較多。

表3 我國東、中、西部地區口腔醫療機構配置的泰爾指數和泰爾指數貢獻率

3.3 按地理分布的公平性分析

研究結果提示，我國口腔醫療機構按地理區域劃分高度不公平，導致不公平的因素主要來自西部地區內部。一方面政府在進行衛生資源配置時主要考慮人口因素，如西部地區口腔醫療機構數（占全國的26%）與人口數（占全國的27%）相適應，但其地域廣闊，地理面積占據全國的71%，故從地區分布來看西部地區最不公平。另一方面，西部地區內部的地理不公平性顯著，從各省份單位面積機構配置數來看，各省份間差距較大，例如西藏每萬平方公里僅擁有0.6家口腔醫療機構，而重慶多達213家；且西部以民營（占67%）口腔醫療機構為主[2]，其分布具有明顯的地域特征[11]、趨向于地理位置優越的地區和城市，而偏遠或農村地區缺乏，導致城鄉之間口腔醫療機構數也相差較大。

4 對我國口腔醫療機構配置的建議

為完善“健康中國2030”戰略目標的口腔健康指標，滿足人民日益增長的口腔衛生服務需求，解決提供“公平可及”口腔健康服務的問題，根據研究結果提出如下建議：

4.1 形成以人口、經濟、地理為導向的多元化配置方式

目前我國口腔醫療機構按人均分配最合理，但仍未達到絕對公平狀態，按單位地理面積分配最不合理、仍處于高度不公平的危險狀態，故政府在制定口腔醫療機構發展規劃時，除考慮人口規模外，同時需綜合經濟水平、地理區域及人群健康需求等影響因素合理配置資源[12-14]，使不同層次、不同地區的居民都能享受到口腔醫療服務[15]；地區內部差異是我國口腔醫療機構配置公平性的主要影響因素，故相關部門應更多地關注地區內部機構配置的公平性，強調東、中、西部地區內部各省份口腔醫療服務能力的協同發展、整體提高，特別重視東部經濟欠發達地區和西部偏遠地區口腔醫療機構的建設。

4.2 充分發揮政府主導作用

政府的財政投入是醫療機構建設的重要保證，因此需要財政投入發揮主導作用，在各地區內部不同省份間科學引導醫療機構合理配置。例如西部偏遠地區地廣人稀，醫療機構的相對可及性較差，政府可考慮群眾對口腔衛生服務的需求和利用情況，結合實際需服務人口數規劃一定的服務半徑、在該半徑內適當增加基層衛生機構口腔衛生領域的財力、人力和物力資源的投入，同時強化分級診療體系的構建、加強基層基本醫療服務能力建設，使其能承擔該區域居民常見病、多發病診療，實現基層首診功能，疑難重癥患者有針對性的轉診至上級醫院，切實保障偏遠貧困地區居民的基本口腔醫療服務需求。

4.3 加快推動口腔專科醫療聯合體建設

在東部經濟發達地區與欠發達地區、西部城市地區與偏遠農村地區之間的醫療機構可推進口腔專科聯盟、遠程醫療協作網、縣域醫共體等不同模式醫聯體建設，整合地區內醫療資源，上級機構通過人才培訓、臨床技術幫扶等形式給予聯盟機構全面的指導和支持，帶動醫療水平低下地區口腔醫療服務能力的提升，實現各地區內部口腔診療水平的整體協調發展，使當地群眾便捷地享受到優質醫療服務。

4.4 加強人才隊伍建設

譚紅[16]等研究發現，我國口腔人力資源按地理分布處于高度不公平的危險狀態，不公平性主要來自區域內，口腔醫生傾向于選擇人口密集、經濟發展好、地理條件優越的地區執業。國家應采取財政補貼、非經濟激勵等政策措施[17]合理引導高校口腔醫學畢業生到欠發達地區就業，或者通過免費定向培養口腔醫學生、規范化培訓等方式加強欠發達地區基層人才隊伍建設，確保經濟落后、位置偏遠地區醫療機構的人力資源保障。