補中益氣湯對膀胱活動低下癥患者逼尿肌收縮力的影響

沈建武 張 鵬 牟艷嫣 鄭衛軍 楊小琴 孟 軍 丁家森 高 瞻▲

1.中國中醫科學院西苑醫院泌尿外科，北京 100091；2.首都醫科大學附屬北京朝陽醫院泌尿外科，北京 100043；3.浙江中醫藥大學基礎醫學院，浙江杭州 310053

膀胱活動低下癥（underactive bladder，UAB）是下尿路功能障礙的一種常見疾病。目前國際尿控協會（International Continence Society，ICS）還沒有關于UAB的統一定義。一般認為該病是各種原因引起的癥候群，包括排尿躊躇、排尿困難、間斷排尿、膀胱排空時間延長或膀胱排空不全[1]。UAB 的尿流動力學檢查表現為逼尿肌活動低下和逼尿肌無收縮。與逼尿肌活動低下相比，UAB 可能成為與公眾有效溝通的專業術語，通過對逼尿肌活動低下和逼尿肌無收縮的診斷，可間接證實UAB 的存在[1-3]。研究顯示，UAB 的患病率在男性排尿障礙的患者中高達40%[4]。目前臨床治療UAB，尚缺乏確切有效的治療方案，且用藥安全性也存在很大爭議[5-7]。目前中醫藥對該病的治療[8-12]，采用了較多不同的方法，也取得較好的效果，但療效評價標準基本都未采用尿流動力學檢查的金標準。這使得研究結論可能存在較大的偏倚。本課題組曾應用補中益氣湯加減治療該病，采用尿流動力學檢查進行評價，取得良好的治療效果[13]。遂將該方案應用于更多UAB 患者，并在治療前后均進行尿流動力學檢查，取得良好效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015 年12 月—2019 年10 月于中國中醫科學院西苑醫院（以下簡稱“我院”）泌尿外科經尿流動力學檢查確診為UAB 的男性患者49 例的臨床資料，按治療方法的不同將其分為治療組（27 例）和對照組（22 例）。根據國際尿控協會（ICS）的標準[14-15]，以逼尿肌活動低下和逼尿肌無收縮來診斷UAB。

由于膀胱逼尿肌收縮功能需要進行尿流動力學檢查，主要基于兩個參數的測定，即最大尿流率（maximum flow rate，Qmax）和最大尿流率時逼尿肌壓（detrusor pressure at the time of maximum flow，Pdet.Qmax）。一般男性患者判斷逼尿肌活動低下的診斷標準為Qmax＜10 mL/s 和Pdet.Qmax＜30 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），如果排尿過程中反復嘗試未有發現逼尿肌收縮，且無尿流率記錄，可以判斷為逼尿肌無收縮[16-17]。

納入標準：①發生尿潴留，留置導尿管≥1 周；②留置導尿管期間未接受膀胱、尿道干預措施（包括手術及藥物治療）；③簽署知情同意書。排除標準：①泌尿系統急性感染期；②直腸改道術；③經前列腺特異抗原或經直腸超聲或MRI、前列腺穿刺活檢等檢查確診前列腺癌；④脊髓完全損傷、尿失禁伴查體肛門括約肌收縮力差；⑤嚴重膀胱過度活動（overactivity bladder，OAB）、逼尿肌括約肌協同失調；⑥生活完全不能自理或癡呆等認知力差；⑦具有腦血管事件和神經系統感染；⑧治療前后缺失任何一次尿流動力學檢查。

1.2 方法

兩組患者治療前均留置導尿管，留置導尿管前2 周持續開放導尿管，第3 周開始白天夾閉導尿管，每1.5～2.0 小時開放導尿管1 次，夜間持續開放導尿管。在留置導尿管的基礎上，對照組口服鹽酸坦洛新緩釋膠囊（浙江海力生制藥有限公司，生產批號：191203，規格：0.2 mg×10 粒），0.2 mg，每晚1 次。治療組在對照組的基礎上加服自擬補中益氣湯加減方，方藥組成如下：黨參20 g、黃芪40 g、炒白術10 g、山藥30 g、茯苓10 g、當歸15 g、炙甘草10 g、柴胡10 g、升麻15 g、陳皮10 g、葛根10 g，1 劑/d，水煎2 次，取汁約300 mL，分早晚2 次服用。不能服用中藥湯藥者或者不能持續服用中藥湯藥患者，使用補中益氣顆粒（北京漢典制藥有限公司，生產批號：191005，規格：3 g×9 袋）替代，治療周期為1～6 個月。

1.3 觀察指標

尿流動力學指標采用Laborie 尿動力學檢測儀（萊博瑞醫療技術有限公司，型號：delphis）進行檢查，檢測設備每3 個月由工程師校準1 次，實施檢查的人員固定。檢測方法如下：患者排空大小便后，脫去下體衣物，呈截石位，充分暴露外生殖器。檢查人員佩戴無菌手套，使用碘伏將尿道口及外陰充分消毒2 次。更換無菌手套后，將膀胱測壓管經尿道內插入膀胱；直腸測壓管經肛門插入，深度為5～10 cm。連接灌注泵管、連接管和檢查儀并注入生理鹽水做排氣處理，體外置零后連接膀胱測壓管和直腸測壓管。連接完成后，啟動測試，囑患者咳嗽，檢查壓力傳導是否正常。確定正常后，開始灌注生理鹽水，速度為20 mL/min，檢查過程中分別記錄患者的初感尿意量（volume of first desire to void，VFD）、正常尿意量（volume of normal desire to void，VND）、Qmax、排尿期最大逼尿肌壓（maximum detrusor pressure，Pdet.max）、Pdet.Qmax、殘余尿量（resid ual urine volume，RV）數值。

1.4 統計學方法

采用SPSS 25.0 軟件進行數據分析。正態分布或近似正態分布計量資料以均數±標準差（）表示，組內比較采用配對t 檢驗，組間比較采用獨立樣本t 檢驗。偏態分布計量資料以中位數（四分位數間距）[M（Q）]表示，組內比較采用配對秩和檢驗，組間比較采用秩和檢驗。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

兩組患者年齡、病程、治療時間等一般資料比較，差異均無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組治療前后尿流動力學相關指標比較

治療前，兩組VFD、VND、Qmax、Pdet.max、Pdet.Qmax、RV 水平比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。治療后，兩組Qmax、Pdet.max、Pdet.Qmax 水平均高于治療前，RV 均低于治療前，差異有統計學意義（P ＜0.05），但兩組VFD、VND 與治療前比較差異均無統計學意義（P ＞0.05）。治療后，治療組Qmax、Pdet.max、Pdet.Qmax 水平均高于對照組（P ＜0.05），但治療后兩組VFD、VND、RV 比較差異無統計學意義（P ＞0.05）。見表2。

2.3 不良反應發生情況

治療過程中兩組患者均未發生明顯不良反應。

3 討論

UAB 是泌尿外科的常見疾病，可引起多種排尿癥狀。因缺乏有效的治療方案，患者得不到及時有效的治療，只能被動接受留置導尿管、膀胱造瘺等措施，嚴重影響生活質量和社交能力。接受上述治療措施所引起的尿路感染、尿路結石，以及UAB 本身導致的膀胱輸尿管反流、腎功能不全，甚至腎衰竭等并發癥，不僅耗費巨大醫療支出，而且對患者生命狀態產生直接威脅。ICS 對逼尿肌活動低下的定義為在逼尿肌乏力的情況下，其收縮強度減弱和/或收縮持續時間縮短，導致正常排尿時間段內膀胱排空延遲和/或未能達到完全排空膀胱[16]。與其相對應的臨床狀態大部分為殘余尿量增多，伴或不伴尿潴留，而逼尿肌無收縮可能是逼尿肌活動低下進展的極端[18]。長期未經治療和緩解的下尿路梗阻患者、病史較長的血糖控制不穩定患者、盆腔及會陰部手術病史患者、具有發生腦血管事件及脊髓損傷的患者等更易于發生UAB[3]。臨床常分為3 種類型：特發性UAB、神經源性UAB、肌源性UAB[19]。UAB 的主要特點為逼尿肌收縮功能明顯減弱或消失，而肌肉收縮功能下降則是中醫學治療的優勢所在和重要靶點。

表2 兩組治療前后尿流動力學相關指標比較

本病屬于中醫學“癃閉”“小便不利”等范疇。如《類證治裁》[20]載：“閉者小便不通，癃者小便不利。”《黃帝內徑素問》[21]曰：“脾主身之肌肉。”脾氣健運，肌肉則豐盈有力，若脾氣虛衰不足，則致肌肉萎縮不用。脾胃之氣充足，則后天之本可固，可豐潤肌肉之養，使收縮有力而發揮其用。脾虛則后天之本乏源，散經不足，導致津液運行和水谷精微運行紊亂。水谷精微不能下輸膀胱，則膀胱氣化失權，三焦水道失暢，致使膀胱開合不利，尿液潴留不出。以補中益氣為法治療，可補中益氣，升陽益肌，使脾復健，水液走其道而行，膀胱氣化得利，開合有司。亦有研究證實補中益氣湯對于肌無力的緩解作用顯著[11，22-23]。

治療以第1 次尿流動力學檢查后診斷為UAB 且留置導尿管為起點，期間未行尿流動力學檢查便成功拔除導尿管的患者不在本研究分析病例之列。治療后兩組患者的Qmax、Pdet.max、Pdet.Qmax 均有顯著上升，但治療組的上升程度顯著高于對照組，提示補中益氣湯加減方治療UAB 的對于提高患者逼尿肌收縮力療效更加顯著。且Qmax 和Pdet.Qmax 作為評價UAB 的最重要指標，兩者直接體現逼尿肌功能的提升。膀胱逼尿肌收縮力的評價正是通過逼尿肌收縮系數[（Pdet.Qmax+Qmax×5）/100]來評價[24-25]。提示補中益氣湯可提高UAB 患者膀胱逼尿肌收縮功能。逼尿肌收縮的力度與氣虛證諸多癥狀相似，如少氣懶言、乏力倦怠，耐力較差，而膀胱逼尿肌的氣虛證，可表現為乏力倦怠（收縮幅度減弱）。所以對肌肉功能相關UAB的中醫治療，補中益氣湯治療則是一種相對簡單、無創、有效，而且可以被客觀評價能夠提高UAB 患者逼尿肌收縮能力的治療方案。由于該研究為回顧性分析研究，也存在患者治療周期不盡相同、納入樣本量較小等問題。開展隨機、雙盲、大樣本的隨機對照研究去證實補中益氣湯的臨床療效十分必要。