紅細(xì)胞分布寬度聯(lián)合中性粒細(xì)胞/ 淋巴細(xì)胞比值對(duì)慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者預(yù)后的評(píng)估價(jià)值

王麗芳 韓 寒 施 斌

南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院（徐州醫(yī)科大學(xué)附屬宿遷醫(yī)院）呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇宿遷 223800

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是由多種細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)所介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)性疾病，而COPD 急性加重期（AECOPD）是造成患者住院及死亡的主要原因之一[1]，所以尋找AECOPD 相關(guān)炎癥標(biāo)志物對(duì)診斷病情及評(píng)估預(yù)后是目前臨床研究焦點(diǎn)。紅細(xì)胞分布寬度（RDW）是臨床反映紅細(xì)胞大小及離散程度的常用指標(biāo)，是敗血癥及慢性心力衰竭預(yù)后不良的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[2]。中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值（NLR）是血常規(guī)中中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（NC）與淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（LC）比值，臨床實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)中該指標(biāo)簡(jiǎn)單易得，文獻(xiàn)報(bào)道，NLR 與炎癥性腸病及惡性腫瘤等疾病預(yù)后密切相關(guān)[3]。研究發(fā)現(xiàn)，RDW、NLR 與AECOPD 的嚴(yán)重程度有相關(guān)性，聯(lián)合檢測(cè)RDW、NLR 能更準(zhǔn)確評(píng)估COPD 的病情變化[4]。但兩個(gè)指標(biāo)對(duì)AECOPD 預(yù)后評(píng)估的研究相對(duì)較少。因此，筆者進(jìn)行本研究旨在為AECOPD 預(yù)后評(píng)估及診治提供參考意見，現(xiàn)總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年1 月—2019 年12 月徐州醫(yī)科大學(xué)附屬宿遷醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）收治的160 例AECOPD患者作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者診斷均與《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013 年修訂版）》[5]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)相符；②急性加重定義為咳痰、咳嗽、呼吸困難持續(xù)加重（≥48 h）且需要對(duì)日常基礎(chǔ)治療進(jìn)行調(diào)整；③臨床資料完整，患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重支氣管擴(kuò)張、支氣管哮喘、肺炎、肺間質(zhì)纖維化者；②存在免疫抑制患者；③并發(fā)不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死等心血管疾病者，COPD 穩(wěn)定期具有慢性呼吸衰竭者。根據(jù)其住院期間預(yù)后生存情況分為存活組（120 例）與死亡組（40 例）。存活組中男75 例，女45 例；年齡40～77 歲，平均（59.43±11.36）歲；病程2～16 年，平均（9.98±4.25）年；有吸煙史68 例。死亡組中男21 例，女19 例；年齡41～80 歲，平均（58.38±11.60）歲；病程2～16 年，平均（10.48±4.07）年；有吸煙史20 例。兩組患者性別、年齡、病程、吸煙史等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

所有患者入院后詳細(xì)記錄一般資料，如性別、年齡、病程、吸煙史等，并記錄患者肺心病、高血壓、高血脂、糖尿病和心房顫動(dòng)等并發(fā)癥發(fā)生情況。記錄兩組機(jī)械通氣、β2受體激動(dòng)劑及吸入激素等治療方式。采集患者入院后第2 天清晨空腹?fàn)顟B(tài)下肘靜脈血，采用Sysmex XT-2000i 全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀測(cè)定患者RDW、NC 和LC，并計(jì)算NLR。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用多因素logistic 回歸分析影響AECOPD 預(yù)后的相關(guān)因素；采用ROC 曲線下面積評(píng)估血清RDW 和NLR對(duì)AECOPD預(yù)后的診斷價(jià)值；采用非參數(shù)法比較曲線下面積。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療方式比較

存活組機(jī)械通氣治療者占比顯著低于死亡組（P ＜0.05）；兩組β2受體激動(dòng)劑及吸入激素治療者占比比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療方式比較[例（%）]

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

存活組肺心病發(fā)生率顯著低于死亡組（P ＜0.05）；兩組高血壓、高血脂、糖尿病、心房顫動(dòng)等發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表2。

2.3 兩組患者RDW 和NLR 水平比較

存活組RDW 和NLR 水平均顯著低于死亡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

2.4 AECOPD 預(yù)后影響因素logistic 回歸分析

以AECOPD 預(yù)后情況（賦值：0=存活，1=死亡）作為因變量，機(jī)械通氣、肺心病、RDW 和NLR 作為自變量，多因素logistic 回歸分析顯示，機(jī)械通氣、肺心病、RDW 和NLR 是影響AECOPD 預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P ＜0.05）。見表4。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

表3 兩組患者RDW 和NLR 水平比較（）

表3 兩組患者RDW 和NLR 水平比較（）

注：RDW：紅細(xì)胞分布寬度；NLR：中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值

2.5 血清RDW 和NLR 對(duì)AECOPD 患者預(yù)后死亡的診斷價(jià)值

采用ROC 曲線下面積評(píng)估血清RDW 和NLR 對(duì)AECOPD 預(yù)后的診斷價(jià)值，見表5、圖1。聯(lián)合檢測(cè)曲線下面積明顯高于RDW 與NLR，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=3.124、4.263，P=0.021、0.033）。

3 討論

隨著近幾年臨床對(duì)COPD 發(fā)病本質(zhì)研究的不斷深入，有學(xué)者認(rèn)為，COPD 是肺組織發(fā)生的一種非特異性炎癥反應(yīng)，且有多種炎癥細(xì)胞因子參與[6]。由于COPD 患者肺功能及自身免疫功能下降，因此在多種外界因素作用下更易出現(xiàn)急性發(fā)作，使病情進(jìn)一步惡化[7]，而該階段患者機(jī)體內(nèi)促炎與抗炎機(jī)制間的平衡被打破，免疫細(xì)胞受到激活，導(dǎo)致級(jí)聯(lián)式炎癥反應(yīng)，造成肺部血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，進(jìn)而加劇肺功能損傷程度，甚至導(dǎo)致呼吸衰竭和死亡[8]。鑒于此探討評(píng)估AECOPD 病情的潛在炎癥因子指標(biāo)對(duì)改善患者預(yù)后生存質(zhì)量非常重要。

表4 AECOPD 預(yù)后影響因素logistic 回歸分析

表5 血清RDW 和NLR 對(duì)AECOPD 患者預(yù)后死亡的診斷價(jià)值

圖1 血清RDW 和NLR 對(duì)AECOPD 預(yù)后的診斷價(jià)值

本研究結(jié)果顯示，存活組肺心病發(fā)生率低于死亡組（P ＜0.05），提示肺心病可能影響AECOPD 患者預(yù)后不良，與既往研究報(bào)道[9]一致。AECOPD 患者受到感染因素影響，導(dǎo)致肺血管功能和結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，肺循環(huán)阻力增加，引起肺動(dòng)脈高壓，并進(jìn)展為肺心病，使治療難度及死亡風(fēng)險(xiǎn)增加[10]。機(jī)械通氣是治療AECOPD的主要手段之一[11]，然而，由于患者病理生理特點(diǎn)，導(dǎo)致機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)，相對(duì)應(yīng)的是患者更易出現(xiàn)氣道損傷和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，這與患者死亡率升高密切相關(guān)[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，AECOPD 存活組患者機(jī)械通氣治療比例較死亡組顯著降低（P ＜0.05），提示機(jī)械通氣會(huì)增加AECOPD 患者死亡率。研究報(bào)道，機(jī)械通氣屬于侵入性操作，可能增加感染發(fā)生率及不必要的損傷，進(jìn)而對(duì)患者預(yù)后產(chǎn)生直接影響[13]。

炎癥反應(yīng)是AECOPD 疾病發(fā)生與發(fā)展的核心機(jī)制之一，其中巨噬細(xì)胞及中性粒細(xì)胞較常見[14]。RDW和NLR 作為臨床簡(jiǎn)單易得的炎癥生物標(biāo)志物，在評(píng)估感染性疾病及心血管疾病預(yù)后具有重要價(jià)值[15]。文獻(xiàn)[16]報(bào)道，RDW 能有效反映機(jī)體內(nèi)炎癥水平，與AECOPD炎癥程度存在相關(guān)性。NLR 是由NC 與LC 比值組成，其整合了NC 與LC 兩者在COPD 炎癥反應(yīng)中作用，較NC 與LC 有更高的預(yù)測(cè)價(jià)值[17-18]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，存活組患者RDW 和NLR 水平均顯著低于死亡組（P ＜0.05），多因素logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，RDW 和NLR是影響AECOPD 預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，ROC 曲線結(jié)果提示，RDW 和NLR 對(duì)AECOPD 患者預(yù)后診斷具有一定價(jià)值，該結(jié)果提示RDW 與NLR 水平變化與AECOPD 患者死亡發(fā)生率密切相關(guān)，臨床可通過檢測(cè)兩者水平來有效評(píng)估患者預(yù)后。AECOPD 患者氧化應(yīng)激炎癥反應(yīng)程度較重時(shí)，機(jī)體內(nèi)會(huì)產(chǎn)生大量細(xì)胞或炎癥因子，并通過影響促紅細(xì)胞生成素來抑制紅細(xì)胞成熟，進(jìn)而導(dǎo)致RDW 增大[16，19]。同時(shí)，AECOPD 患者發(fā)病時(shí)會(huì)受到多種炎癥刺激，誘導(dǎo)NC 活化，增加白介素-8 等細(xì)胞因子水平，使級(jí)聯(lián)式炎癥反應(yīng)進(jìn)一步放大，促使肺血管和肺組織損傷加劇，而活化的NC 可黏附于肺血管壁，并釋放白三烯，從而加速微血管收縮及血小板聚集，導(dǎo)致肺循環(huán)阻力明顯升高[20]。COPD 患者氣道炎癥特征以NC 與LC 浸潤(rùn)為主，NC 活化后釋放彈性蛋白酶，生成大量細(xì)胞炎癥因子及氧自由基，導(dǎo)致肺實(shí)質(zhì)和氣道炎癥[21]，同時(shí)呼吸道內(nèi)T 淋巴細(xì)胞大量凋亡，機(jī)體局部免疫功能降低，并加重全身炎癥反應(yīng)[22]。當(dāng)COPD發(fā)生炎癥反應(yīng)時(shí)，因LC 過度凋亡及NC凋亡減少，導(dǎo)致兩者比例失衡，表現(xiàn)為NLR 水平升高[23]，而隨著NLR 水平升高，機(jī)體炎癥反應(yīng)程度越強(qiáng)，兩者呈正相關(guān)關(guān)系[24]。

綜上所述，RDW 和NLR 水平升高是AECOPD 患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素，早期聯(lián)合檢測(cè)可作為診斷患者預(yù)后的重要生化標(biāo)志物。但本研究納入樣本量偏小，且為單中心研究，可能給研究結(jié)果帶來偏倚，因此后期還需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量及增加研究中心進(jìn)行深入研究。