藥物聯合心理劇治療對女性抑郁癥患者抑郁、自尊、心理資本的影響

夏興文，王爾東，周俊鑫，王培佳，胡瀟予，李雪瑞，黃 杰，胡 華*

（1.重慶醫科大學附屬第一醫院，重慶 400016；2.蘇州大學心理人工智能協同創新中心，江蘇 蘇州 215006*通信作者：胡 華，E-mail：huhuateam@126.com）

據世界衛生組織（World Health Organization，WHO）調查，抑郁癥的疾病負擔逐年升高［1］。抑郁癥不僅影響患者的情緒、認知、行為等精神活動，還會影響其自尊、心理資本、幸福感等心理狀態［2］，給個體和家庭帶來極大負擔。研究表明，女性較男性脆弱，更容易產生抑郁情緒，女性抑郁障礙患病率約為男性的2倍［3-4］。自尊是一種對自我的態度，是個體做出的或通常持有的對自我價值的評價和體驗，也是個體對自我行為的價值與能力被他人與社會認可的一種主觀需要［5］。馮娜［6］的研究表明，低自尊可降低抑郁癥患者對自我價值的評估，影響其社會功能的恢復。心理資本是一種積極心理狀態，其發展對個體的生活、工作及學習等方面均有裨益［7-10］。與正常人群相比，抑郁癥患者心理資本較低［11］。目前，抗抑郁藥物是治療抑郁癥的主要方式。近年來，抑郁癥的心理治療也備受重視。有研究顯示，抗抑郁藥物聯合心理治療比單純藥物治療的效果更好［12］。心理劇是由奧地利精神科醫師Jacob Levy Moreno創立的一種團體治療方式，是主角接納自我、整合認知的療愈過程。Erbay等［13］研究表明，心理劇有助于改善抑郁癥患者的焦慮抑郁情緒及社會功能。但目前關于心理劇對女性抑郁癥患者進行干預的研究較少。因此，本研究通過比較抗抑郁藥物聯合心理劇與抗抑郁藥物聯合一般健康教育兩種治療方案對女性抑郁癥患者自尊、心理資本的作用，旨在為女性抑郁癥患者臨床治療提供更科學的選擇方案。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2017年7月-2019年7月在重慶醫科大學附屬第一醫院精神科門診就診的女性抑郁癥患者為研究對象。入組標準：①符合《國際疾病分類（第10版）》（International Classification of Diseases，tenth edition，ICD-10）單相抑郁發作診斷標準；②年齡18～50歲，初中及以上受教育程度；③能理解并配合訪談。排除標準：①合并嚴重軀體疾病或腦器質性疾病者；②合并精神發育遲滯者；③伴明顯精神病性癥狀的抑郁癥、雙相抑郁障礙、創傷后應激相關障礙、嚴重人格障礙者等；④一個月內有嚴重自殺自傷行為者；⑤酒精、精神成癮類物質依賴者；⑥三個月內經歷較大手術者；⑦三個月內接受經顱磁刺激治療和電休克治療或其他系統心理治療者；⑧正在接受激素類藥物治療的患者；⑨妊娠或哺乳期婦女。若在觀察研究期間出現躁狂或輕躁狂，需考慮診斷為雙相情感障礙，其數據不再納入研究。符合入組標準且不符合排除標準共50例，采用隨機數字表法分為觀察組和對照組各25例。本研究通過重慶醫科大學附屬第一醫院倫理委員會審核批準，且受試者及其監護人均簽署知情同意書。

1.2 干預方法

兩組抑郁癥患者在觀察期間均遵醫囑服用一線抗抑郁藥物，包括草酸艾司西酞普蘭（百適可，H20080599，山東京衛制藥有限公司，10 mg×7片，最大劑量 20 mg/d）、氟西?。ò賰灲?，H20080623，Patheon France，20 mg×14粒，最大劑量 60 mg/d）、舍曲林（左洛復，H10980141，輝瑞制藥有效公司，50 mg×14粒，最大劑量200 mg/d）、文拉法辛（怡諾思，J20160078，Pfizer Ireland Pharmaceuticals，75 mg×7粒，最大劑量225 mg/d），每種藥物均根據患者對藥物的耐受程度及病情變化情況進行相應劑量的調整，調整時間間隔不短于1周。

觀察組以小團體分批次的方式，在抗抑郁藥物治療基礎上進行易術心理劇干預，干預頻率為每兩個月一次、每次四天，共進行三次。易術心理劇主要流程參考紀忠紅等［14］提出的療愈模式，并進行了“半結構化改良”，以更適合抑郁癥患者群體，其實施過程如下。①營造安全氣場：宣布規則，成員保密，成員交流互動，社會計量，賦予能量（愛你、支持你的人、自己品質等），藝術表達（冥想、音樂、舞動、繪畫），選出主角；②尋找糾結/創傷事件：跟著主角情緒流動，導演加以引導，布景，引出壓抑的情緒；③宣泄郁結邪氣、情緒：根據主角進入的場景選擇適當的方法（打出氣棒、掙脫束繩、推出“心門”等）；④愛補生命元氣：在溫馨、柔和的光線下播放輕柔的音樂，大家擁抱、背靠背給予支持；⑤體悟與改變執念：宣泄情緒后通過角色交換、鏡觀等技巧理性認識自我，達到啟發、頓悟的效果；⑥整合內外自我：使主角再次回到當下，與現實的自己連接，更好地面對當前的自我；⑦訓練社會適應行為：通過角色扮演等方法對主角進行訓練，在安全的環境下體驗不同的行為結果；⑧體味美好未來：通過“未來景”等技術讓主角體驗未來美好生活，給予希望，指引主角前進；⑨分享內心觸動：團隊成員自發地分享自己在做劇過程中的感悟與經驗，再次相互啟發。對照組在藥物治療基礎上接受一般健康教育，一般健康教育由精神科主治以上醫師及經過訓練的精神科研究生進行，包括發放心理健康手冊、電話隨訪及門診的心理健康知識宣講等。

1.3 評定工具

采用自編一般情況調查表收集患者的一般人口學資料，包括姓名、性別、年齡、職業、婚姻、經濟情況、受教育年限、服藥種類等。

采用貝克抑郁量表-13［15］（Beck Depression Inventory-13，BDI-13）評定患者的抑郁程度，BDI由13項條目組成，采用0～3分四級評分，總評分0～4分為無抑郁，5～7分為輕度抑郁，8～15分為中度抑郁，16分以上為嚴重抑郁，該量表內部一致性系數為0.86。

采用Rosenberg等［15］編制的自尊量表（Self-Esteem Scale，SES）評定患者的自尊水平，該量表為自評量表，共10個條目，包括5個正向計分條目和5個反向計分條目，采用四級評分，評分越高表示自尊水平越高，該量表內部一致性Cronbach’sα=0.85。

采用張闊等［16］編制的積極心理資本問卷（Positive Psychological Capital Questionnaire，PPQ）評定患者的心理資本情況，該問卷共26個條目，分為自我效能、樂觀、韌性和希望四個維度，評分越高表示受試者該維度所代表的心理資本水平越高。各維度的內部一致性系數分別為0.86、0.83、0.80和0.76，全問卷的內部一致性系數為0.90。

1.4 評定方法

于干預前和干預6個月進行評定。由兩名接受一致性培訓的重慶醫科大學附屬第一醫院精神科研究生進行量表評定。首先由兩名精神科主治醫師及以上職稱者對患者進行診斷，調查員向患者解釋本研究的目的及內容，并簽署相關知情同意書。在安靜、不受打擾的房間進行評定，耗時35～40 min，測評結束后當場回收問卷。

1.5 統計方法

2 結 果

2.1 兩組患者一般資料比較

研究過程中，觀察組因升學而脫落1人，最終完成研究的患者有24人；對照組因行其他心理治療而脫落1人，因工作調動脫落1人，共脫落2人，最終完成研究的患者有23人。兩組患者年齡、受教育年限、婚姻狀況、家庭人均月收入、職業狀況、服藥種類差異均無統計學意義（P均＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者抑郁情緒、自尊及心理資本重復測量方差分析結果

重復測量方差分析結果顯示，抑郁情緒、自尊、心理資本及其各維度時間測量與分組干預交互作均有統計學意義（F=9.060、5.720、10.800、8.310、8.580、5.980、13.010，P均＜0.05）；自尊、心理資本總評分及其韌性、樂觀維度的干預效應均有統計學意義（F=6.930、4.390、5.980、4.300，P＜均0.05），抑郁情緒、心理資本的自我效能、希望維度干預效應不具有統計學意義（F=2.670、1.970、2.270，P均＞0.05）；抑郁情緒、自尊、心理資本及其各維度時間主效應均有統計學意義（F=113.520、38.400、28.010、13.950、20.200、18.710、45.940，P均＜0.05）。見表2。

表2 兩組干預和時間因素效果分析

2.3 兩組患者抑郁情緒、自尊及心理資本簡單效應分析

干預前，兩組BDI、SES和PPQ評分差異均無統計學意義（P均＞0.05）；干預6個月后，兩組BDI評分均降低，觀察組SES、PPQ總評分及其各維度評分均升高，對照組SES總評分和PPQ樂觀維度評分升高，差異均有統計學意義（P＜0.05或0.01）；干預6個月后組間比較，觀察組BDI評分低于對照組，SES、PPQ總評分及其各維度評分均高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05或0.01）。見表3。

表3 兩組BDI、SES和PPQ評分比較（±s，分）

表3 兩組BDI、SES和PPQ評分比較（±s，分）

注：BDI，貝克抑郁量表；SES，自尊量表；PPQ，積極心理資本問卷；F1、P1，觀察組干預前后比較；F2、P2，對照組干預前后比較；F3、P3，干預前兩組比較；F4、P4，干預后兩組比較

PPQ評分樂觀21.00±6.74 28.83±6.63 19.74±6.70 22.13±8.15 55.096＜0.01 4.921 0.032 0.414 0.523 9.614 0.003組 別韌性20.50±7.23 28.75±6.46 19.91±5.69 21.65±6.89 28.154＜0.01 1.199 0.279 0.095 0.759 13.302 0.001時 間干預前干預6個月后干預前干預6個月后BDI評分14.17±5.02 3.21±3.16 13.91±6.22 7.78±6.28 95.392＜0.01 28.610＜0.01 0.024 0.878 10.073 0.003 SES評分24.04±6.07 30.13±4.64 22.39±4.49 25.09±4.53 37.680＜0.01 7.090 0.011 1.120 0.297 14.174＜0.01總評分85.67±25.09 116.33±24.76 84.57±18.93 91.74±27.66 37.592＜0.01 1.971 0.167 0.029 0.866 10.334 0.002自我效能22.67±7.19 29.42±7.87 23.00±6.30 23.87±7.58 22.376＜0.01 0.356 0.554 0.028 0.867 6.049 0.018希望21.50±7.55 29.33±6.37 21.91±5.51 24.09±7.45 23.428＜0.01 1.729 0.195 0.046 0.832 6.750 0.013觀察組（n=24）對照組（n=23）F1P1F2P2F3P3F4P4

3 討 論

本研究結果顯示，干預方式與時間之間存在交互作用。干預前后，兩組患者BDI、SES、PPQ評分隨時間變化幅度不同。抗抑郁藥物聯合易術心理劇治療6個月后，患者BDI評分低于對照組，說明藥物聯合易術心理劇治療有助于改善女性抑郁癥患者的抑郁情緒，這與既往研究［13，17］結果相似，可能與易術心理劇干預過程有關。在易術心理劇團體中，患者經過團體自我介紹、跟隨音樂舞動等暖身過程后在具有中國文化特色的宣紙上用毛筆及水彩進行繪畫，以表達出自己的感受，并跟隨自己的畫進行心理劇以深入探究其癥結所在，從而有所療愈，這與楊晶晶［18］的研究結果相似。在心理劇場，患者根據當下感受，通過演出將自己內心負面情緒宣泄出來，導演準確幫助患者疏導其不良情緒，減輕抑郁情緒。

自尊水平與個體的韌性和內在力量有關，反映其有效應對逆境的能力［19］。女性抑郁癥患者常伴有焦慮障礙，同時自尊水平下降、存在絕望感，并難以建立關系等［20］。而易術心理劇可提高其自尊水平，從而更好地接納自己、回歸社會，這可能與易術心理劇獨特的療愈過程有關［21］。行動演出過程中，主角在導演的帶領和成員的協助下完成其未完成的心理歷程并從中獲得啟發，使其壓抑的情緒得以宣泄、負性認知得以重建、自我負性評價得以改善，從而正確認識自己、提高自尊水平，這與孫秀娟等［22］研究結果一致。本研究中，抗抑郁藥物聯合易術心理劇治療6個月后，患者自尊水平提高且其改善效果較對照組好。說明抗抑郁藥物聯合易術心理劇治療可能與有助于提高女性抑郁癥患者的自尊水平，幫助患者樹立積極的生活態度，改善人際關系，消除其自卑情緒。這與Mondolfi等［23］研究結果一致。

積極心理學認為，個體資源的缺乏或難以將其運用于生活、工作和學習，易導致抑郁的發生［24］。女性心理資本偏低［25］，這可能與其心理特點有關。女性出現情緒低落時，常反復思慮情緒低落的原因，被動重復地體驗傷痛，從而延長抑郁情緒［26］。心理資本可以減少抑郁癥狀，并可能在抑郁的發展中發揮保護作用［27］。故幫助女性抑郁癥患者尋找積極的資源以及調動資源顯得至關重要。易術心理劇為主角提供一個安全、接納的環境，讓其感受到團體的支持，從而能以積極、健康的心態來面對自我，實現心理資本的提升［14］。在主角的心理歷程中，易術心理劇獨特的技術可以讓患者從多重角度感悟自己內心及與他人的關系，從而有所覺察及成長。本研究中，觀察組心理資本及其各維度均較干預前改善且效果較對照組明顯。說明抗抑郁藥物聯合易術心理劇治療更有助于改善女性抑郁癥患者的心理資本，促進其發現、調動積極資源并應用于生活。

綜上所述，本研究通過對服用抗抑郁藥物的女性抑郁癥患者實施易術心理劇團體治療，表明抗抑郁藥物聯合易術心理劇治療可能有助于改善女性抑郁癥患者抑郁情緒、自尊及心理資本。但本研究仍存在不足之處：首先是樣本量較少，未對患者進行首診、復診及病情嚴重程度的劃分，今后需控制相關影響因素，增大樣本量以進一步研究；其次是未進行隨訪研究，在今后研究中進行中長期隨訪，以明確其長期效果，為臨床選取更適合于女性抑郁癥治療的方案提供參考。