變應性因素對不同年齡段兒童慢性鼻-鼻竇炎的影響

黃曉芳 柴鳴雷 夏曉青 張鷹 伍慧麗

慢性鼻-鼻竇炎（chronic rhinosinusitis，CRS）是兒童鼻部常見病之一，小兒的鼻竇發(fā)育不健全，鼻竇與鼻腔相通的暗道細長，而鼻竇的竇口相對較大，鼻腔和鼻竇黏膜較嫩弱，炎癥反應易引起黏膜水腫，使竇口阻塞引流不暢，阻礙了分泌物排出，加之鼻竇黏膜血管豐富利于細菌繁殖等因素，使其在兒童中有較高的發(fā)病率，文獻報道發(fā)病率達20%～42.2%［1-2］。研究證實，炎癥反應是兒童CRS最常見的原因，通常見于急性上呼吸道感染和（或）變應性疾病。但對于兒童CRS發(fā)病機制仍不完全明確。本資料旨在通過研究變應性因素與兒童CRS的相關分析，進一步探討變應性因素在兒童CRS發(fā)病過程中的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年8月至2019年7月在本院兒科門診就診的CRS患兒101例，其中男61例，女40例；年齡3～12歲，平均（5.65±2.17）歲；病程3～28個月，平均（6.5±1.09）個月；其中合并支氣管哮喘14例。并按年齡分為＜7歲組（69例）和≥7歲組（32例）。CRS診斷標準參照中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編委會《兒童鼻-鼻竇炎診斷和治療建議（2012年，昆明）》［3］。另隨機選取同一時期在本院進行健康體檢兒童80例設為對照組，其中男48例，女32例，平均年齡（5.9±2.4）歲；＜7歲組（54例），≥7歲組（26例）。

1.2 方法 （1）血標本的采集和處理：取所有入組兒童晨起空腹靜脈血2ml，采用酶聯(lián)免疫吸附實驗（ELISA）檢測血免疫球蛋白IgE及各項過敏原的特異性IgE，均為定量檢測；采用浙大迪訊生物過敏原特異性IgE檢測試劑；各項過敏原包括塵螨、霉菌、花粉、貓毛、狗毛、蟑螂、樟樹樺樹梧桐樹、混合草、牛奶、蛋白、蝦、蟹、貝、鱈魚、芒果、菠蘿、黃豆、花生、菠菜、腰果、牛、羊；將IgE≥165IU/ml定義為陽性，各項過敏原的特異性IgE≥0.35IU/ml定義為陽性。（2）客觀病情評分：①鼻竇CT評分法：對患者治療前進行鼻竇CT冠狀位高分辨掃描，并采用Lund-Mackey鼻竇CT評分法分別進行打分。即將被測鼻竇分成額竇、前組篩竇、后組篩竇、竇口鼻道復合體、上頜竇和蝶竇6個部分，每個部分根據(jù)竇腔嚴重程度計0～2分，鼻竇無病變計0分，部分病變計1分，全部病變計2分，竇口鼻道復合體無陰影計0分，有陰影計2分，每側0～12分，總分0～24分。②鼻內鏡黏膜形態(tài)評分：臨床考慮CRS患兒均請耳鼻喉科會診，進行鼻內鏡檢查，并采用Lund-Kennedy鼻內鏡黏膜形態(tài)評分法分別對左右鼻道進行打分。即評分標準為：息肉：0=無息肉，1=息肉僅在中鼻道，2=息肉超出中鼻道；水腫：0=無，1=輕度，2=嚴重；鼻漏：0=無，1=清亮、稀薄鼻漏，2=粘稠、膿性鼻漏；總分0～12分。③病情近期轉歸評估：所有患者進行綜合性治療，治療方案依據(jù)《兒童鼻-鼻竇炎診斷和治療建議（2012年，昆明）》［3］進行。治療3個月后病情轉歸評估，完全控制：臨床癥狀、體征消失、鼻內鏡檢查無異常，鼻黏膜充血水腫消失，中鼻道及總鼻道無分泌物；基本控制：鼻塞、流涕等臨床癥狀改善，鼻內鏡檢查部分區(qū)域鼻黏膜水腫，鼻道少許分泌物；未控制：臨床癥狀體征及鼻內鏡檢查無改變。完全控制率及基本控制率總和為治療有效率。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件包。計量資料以表示，組間比較分析采用t檢驗；不同組之間分類發(fā)生率（%）的比較采用χ2檢驗。血IgE水平與兒童CRS發(fā)病率、Lund-Mackey鼻竇CT評分相關性分析采用Spearman 相關分析；以OR值對血IgE、過敏原塵螨特異性IgE在兒童CRS發(fā)病中進行風險評估。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 對照組與CRS組兒童變應性因素比較 見表1。

表1 對照組與CRS組兒童變應性因素比較

2.2 不同年齡組CRS患兒變應性因素與客觀病情評分相關性比較 見表2。

表2 不同年齡組CRS患兒變應性因素與客觀病情評分相關性比較［分，］

表2 不同年齡組CRS患兒變應性因素與客觀病情評分相關性比較［分，］

組別 n 鼻內鏡評分 CT評分＜7歲 IgE陽性（塵螨陽性） 29（26） 4.3±0.8 10.69±3.45 IgE陰性 40 4.2±1.3 9.28±4.64≥7歲 IgE陽性（塵螨陽性） 24（24） 4.4±1.5 9.83±4.87 IgE陰性 8 4.3±0.7 9.25±5.44

2.3 治療后病情轉歸情況 IgE陽性患兒中，完全控制20例，部分控制27例，未控制6例，治療有效率88.68%；IgE陰性患兒中，完全控制26例，部分控制19例，未控制3例，治療有效率93.75%；IgE陽性患兒治療有效率偏低，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.4 變應性因素 IgE陽性在兒童CRS發(fā)病率中的相關性比較：相關系數(shù)r=0.3（P＜0.05），顯著相關；其中，≥7歲兒童中的相關系數(shù)r=0.438（P＜0.05），顯著相關；＜7歲兒童中的相關系數(shù)r=0.266（P＜0.05），低相關。IgE陽性在CRS發(fā)病率的危險度比值比（OR）=3.915，其中，＜7歲組中OR值3.383，≥7歲組中OR值6.6；塵螨特異性IgE陽性在CRS發(fā)病率的危險度OR值4.037，其中，＜7歲組OR值2.676，≥7歲組OR值9。

3 討論

目前，國內外對成人CRS與變態(tài)反應之間的關系開展了多個視角的研究，均提示不管是總陽性率還是塵螨特異性IgE陽性率，CRS組比健康對照組明顯較高；變應原致敏及特異性IgE與CRS存在相關性［4-5］。本研究發(fā)現(xiàn)，CRS患兒中存在變應性因素（IgE陽性）的占52.5%，其中塵螨特異性IgE陽性率達49.5%，明顯高于其他過敏原占比，提示塵螨仍為CRS患兒主要過敏原。按年齡分組后發(fā)現(xiàn)，≥7歲年齡組患兒IgE升高的比例高達75%，塵螨陽性率亦高達75%。這與黃凱等［6］研究發(fā)現(xiàn)相似，說明變態(tài)反應在兒童 CRS的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮了重要作用。

CRS與變態(tài)反應的關系研究日益深入，其最基本的原理為抗原抗體反應激發(fā)多種炎癥介質的釋放，引起血管通透性增加，鼻腔鼻竇黏膜水腫。腫脹的黏膜阻塞鼻竇竇口，從而導致竇口鼻道復合體引流不暢，分泌物潴留，細菌滋生繁殖，加重感染的進一步發(fā)生，最終導致CRS。對于變應性因素與CRS嚴重程度的相關性目前仍存在爭議。本資料結果顯示，IgE陽性和IgE陰性的患兒在鼻內鏡評分和鼻竇CT評分上差異無統(tǒng)計學意義，即變應性因素不影響CRS在鼻黏膜形態(tài)表現(xiàn)及鼻竇CT上表現(xiàn)的嚴重程度?？紤]其可能原因，一方面由于兒童的鼻竇發(fā)育較晚，額竇常在12歲以后快速發(fā)育，且鼻腔、鼻竇的黏膜較厚，故鼻竇CT的檢查結果在兒童慢性鼻竇炎的病情評估中有一定局限性，需要結合病史分析和其他臨床檢查做出判斷；另一方面亦可提示鼻竇黏膜病變的患病率和受累程度并不是由特應性狀態(tài)決定的。

有觀點認為，變應性因素可能在CRS起病的早期發(fā)揮一定作用，對變應性鼻炎患者纖毛擺動頻率與纖毛清除率的研究顯示，變態(tài)反應延緩了鼻腔、鼻竇黏膜纖毛的清潔作用，導致了CRS［7］。由此可以推測，在CRS早期，變態(tài)反應導致黏膜水腫、纖毛運動減弱，竇腔清潔能力下降，為病原微生物的定植并進一步產生病變提供了先決條件；而當病程發(fā)展到中后期時，多因素共同發(fā)揮作用，此時變態(tài)反應這一單因素對病變嚴重程度的影響已不明顯。另外，變態(tài)反應同時也是導致鼻竇炎癥持續(xù)性和反復性的原因之一。

對本資料CRS患兒治療轉歸分析發(fā)現(xiàn)，IgE陽性患兒治療有效率偏低，但差異無統(tǒng)計學意義?？紤]兒童CRS經過系統(tǒng)正規(guī)治療，病情緩解率高，變應性因素對疾病治療轉歸有影響，但非決定因素，鼻竇局部解剖結構、全身及局部免疫狀態(tài)、致病菌譜等綜合因素均可影響疾病轉歸。

綜上所述，變應性因素與兒童CRS發(fā)病密切相關，為兒童CRS發(fā)病的危險因素，在學齡兒童中尤為顯著；塵螨為CRS患兒的主要過敏原；變應因素參與CRS的發(fā)病，卻不是疾病嚴重程度及治療轉歸的決定因素。因此，臨床醫(yī)生應該充分重視并認識到兒童CRS患者中的變應性因素，積極規(guī)范地給予局部糖皮質激素等抗炎、抗過敏治療。對于兒童CRS患者，應進行變應原檢查，如果變應原以塵螨為主，且變應分級較高者，進行特異性免疫治療可能有益。