從分型演變考量退行性脊柱畸形治療進展

郭繼東 李利

臨床上接受手術治療的退行性脊柱畸形患者數量逐年增多。其原因主要在于兩方面：首先從患者角度講，隨著老齡化社會的到來和人們對生活質量的更高要求，越來越多的老年患者要求通過積極治療實現腰背痛以及下肢神經痛的改善；其次從醫生角度講，更多的訓練有素的脊柱外科醫生有能力通過手術的方式幫助患者解決困擾他們的脊柱畸形帶來的相關癥狀[1]。

與青少年特發性脊柱側凸 ( adolescent idiopathic scoliosis，AIS ) 患者相比，成人畸形患者的脊柱柔韌性無疑會差很多，多數情況下只有通過椎間隙徹底松解甚至截骨才能實現脊柱序列的改善。骨質疏松在這類患者中非常常見，由于螺釘的把持力無法保證，相應的矯形力量和遠期療效就會明顯受到影響。同時和青少年患者相比，成人患者接受畸形矯正手術后骨不連或者假關節形成的比例更高，融合所需時間也更長。鑒于上述原因，成人退行性脊柱畸形有其特殊性，需要采取和 AIS 不同的治療策略，傳統的脊柱畸形分型并不適用退行性脊柱畸形。近年來發表了大量的成人退行性脊柱畸形相關的分型系統，很多都被臨床上廣泛應用。實際上新的分型系統的提出都是基于對于疾病更深入的認識，筆者對此予以簡要回顧。

一、Simmons 分型

2001 年，美國醫師 Simmons 主要依據脊柱旋轉、腰椎前凸進行判定提出了 Simmons 分型法[2]。Ⅰ 型：無旋轉畸形的腰椎退行性側凸，手術策略為短節段固定：凹側撐開和原位彎棒技術；Ⅱ 型：伴有椎體旋轉畸形和腰椎后凸的退行性側凸畸形，手術策略為長節段固定和去旋轉技術。

這是第一個成人脊柱畸形的分型系統，相對比較粗糙，合理性和指導治療的意義相對也有限，但是Simmons 分型的出現標志著成人脊柱畸形的認識和治療脫離了青少年脊柱畸形分型和治療的范疇，成為醫療行為中一類獨立的疾病。

二、Aebi 分型

2005 年瑞士學者 Aebi 等[3]提出了一種建立在病因基礎上的分型方法 ( 表 1 )，將成人脊柱側凸分為3 型：Ⅰ 型：退行性脊柱側凸 ( degenerative scoliosis，DS )，多位于腰段或胸腰段，通常側凸的角度較小、累及節段少，多伴隨側方移位、椎體旋轉，主要發生于 50 歲以上的中老年人；Ⅱ 型：成人特發性脊柱側凸，由幼兒或青少年特發性腰段 / 胸腰段脊柱側凸進展而來，進入成人期后由于機械原因、骨骼變化或脊柱退變等而出現側凸進展；Ⅲ 型：繼發性 DS。其中 Ⅲ 型又分為：Ⅲa 型，主要發生于腰椎、胸腰段或腰骶部，致病原因繼發于特發性側凸、先天性側凸、神經肌肉性側凸等；也可以是由骨盆不對稱而導致的繼發側凸，例如雙下肢不等長或者髖關節病變等；Ⅲb 型，由于骨代謝異常 ( 骨質疏松癥等 ) 引起骨骼改變，導致不對稱的小關節疾病和 ( 或 ) 椎體骨折，進而發生脊柱畸形，通常伴有脊柱后凸。

表 1 Aebi 分型Tab.1 Aebi classification

Aebi 分型建立在病因學基礎上，意味著學者已經認識到了退行性脊柱畸形實際上來源于不同的發病人群并且有不同的疾病演變過程。通過使用該分型，可對不同病因患者治療策略的選擇提供一定幫助。但是此時對退行性脊柱畸形的研究還不夠系統，缺乏對臨床表現和影像學特點的深入認識和描述，無法精確反映畸形的嚴重程度。

三、SRS-Lowe 分型

2006 年，脊柱側凸研究學會 ( scoliosis research society，SRS ) 基于 AIS 的 King 分型和 Lenke 分型，根據站立位全脊柱冠狀面和矢狀面 X 線片，與科羅拉多大學醫學院的 Thomas Lowe 醫生合作，提出了一種成人脊柱畸形分型系統 ( 表 2 )，包括區域性矢狀面修正型、腰椎退變修正型和整體平衡修正型[4]。

表 2 SRS-Lowe 分型Tab.2 SRS-Lowe classification

該分型對側凸類型、脊柱區段、主側凸給予了明確的定義，將局部畸形、冠狀面和矢狀面平衡及脊柱退行性改變全部納入分型考慮范圍內，使得這一系統能夠更細致、全面地描述復雜的側凸特點。SRS-Lowe 標志著對于成人脊柱畸形的認識又進一步。但正是因為如此龐大的分級體系過于繁瑣，不利于臨床上廣泛開展和應用；同時由于它未完全納入矢狀面臨床參數等因素，對手術指導意義也需進一步修訂。

四、Qiu 分型

2009 年，我國著名的脊柱畸形矯形專家邱勇教授[5]分析 DS 患者軀干傾斜與主彎側凸的關系，提出了冠狀面失衡分型系統用以指導截骨，達到冠狀面平衡的恢復。參照 SRS 分型系統中冠狀面平衡分類標準，依據 C7鉛垂線 ( C7plunbline，C7PL ) 與骶骨中心線 ( central sacral vertical line，CSVL ) 之間的距離將冠狀面失衡分為三型：A 型，C7PL 偏離 CSVL < 3 cm；B 型，C7PL 偏向腰椎主彎凹側 > 3 cm；C 型，C7PL 偏向腰椎主彎凸側 > 3 cm。在此基礎上同時考慮雙肩高度差、矢狀面平衡 ( sagittal vertical axis，SVA ) 及腰椎前凸角( L1～S5)。

由于矢狀面平衡對于脊柱功能的影響更大，既往研究更多地集中在矢狀面參數上。隨著退行性脊柱畸形的治療實踐的增加，越來越多的學者發現由于成人脊柱僵硬，代償能力差，冠狀面平衡在成人畸形中的重要性要遠遠高于青少年。邱勇教授提出的鼓樓醫院分型是國際上第一個退行性脊柱畸形的冠狀面分型，代表著我國學者對該疾病的認識達到了國際先進水平。此后多數冠狀面脊柱畸形的分型和分類都是在這一分型的基礎上發展演變而來的。

五、Lenke-Silva 分型

2010 年，Lenke 教授團隊等根據神經根癥狀、腰痛程度、前方骨贅、側方滑移、冠狀面Cobb’s 角、腰椎后凸和矢狀面平衡 7 個方面內容進行評估提出成人 DS Lenke-Silva 分型系統( 表 3 )[6]。

表 3 Lenke-Silva 分型Tab.3 Lenke-Silva classification

如果說之前的分型相對局限于對疾病自身特點的認識，從 Lenke-Silva 分型開始，學者對于退行性脊柱畸形治療的認識有了進一步的考量。在臨床實踐中，醫生們很早就發現影像學表現甚至與畸形的嚴重程度和患者表現出的癥狀完全呈正相關。Lenke-Silva 分型創造性地將臨床癥狀和影像學表現放在一起進行評價，從而對手術治療的選擇提出建議。是革命性的創新，至今仍是治療選擇的重要參考指標。該分型分成 Ⅰ～Ⅳ 級，可以有效地用于指導手術決策：Ⅰ 級和 Ⅱ 級可以做局部的減壓固定，Ⅲ 級以上則建議較長節段的固定融合。

表 4 SRS-Schwab 分型Tab.4 SRS-Schwab classification

六、SRS-Schwab 分型

2012 年，SRS 對 Schwab 分型進行了修訂并納入了骨盆測量中的骨盆入射角 ( pelvic incidence，PI ) 和骨盆傾斜角 ( pelvic tilt，PT ) 兩個參數，提出了全新的 SRS-Schwab 成人脊柱畸形分型 ( 表 4 )。該分型主要包括了冠狀面 Cobb’s 角、矢狀面平衡、腰椎前凸與PI 的匹配以及骨盆后傾 4 個方面，用于確定手術指征、決定手術方式和預測臨床結果[7]。

SRS-Schwab 是目前最重要、最常用的一個成人脊柱畸形分型系統，也標志著人們對該疾病認識進一步精確和量化，進入了一個全新的領域。通過精確的數值測量，初步實現了不同病例的評價和分型。該分型還能對是否手術及手術入路、方法選擇提供明確指導：矢狀面失衡嚴重程度與單純后路采用截骨手術相關性顯著；腰椎前凸消失患者更加傾向于使用截骨術；隨著矢狀面失衡加重更傾向于融合至骶骨。當然在臨床應用中更多學者包括 Schwab 本人也逐漸發現了一些不足，修正和改良了老年人的部分參數。

七、MISDEF 分型

2014 年發表的 MISDEF 分型通過矢狀面參數、冠狀面參數、有無滑脫等影像學參數將退行性脊柱畸形分為三種類型，用以逐級確定能否用微創的治療方式，是微創治療選擇的重要參考指標之一 ( 圖 1 )[8]。

圖 1 MISDEF 分型Fig.1 MISDEF algorithm

嚴格意義上講 MISDEF 并不屬于真正的分型，而接近一種評價系統。在這里列出來一方面是因為其應用比較廣泛，和 2018 年發表的MISDEF 分型 2 一起是選擇微創治療的重要參考指標；另一方面說明學術界對于退行性脊柱畸形的治療選擇進一步向微創化和精準化的發展。此類疾病患者均為老年人，承受能力差，內科疾病多，如果能夠通過更加微創的治療手段進行治療，無疑是治療手段的一大進步。這也是目前重要的研究方向。但是臨床上脊柱微創治療的概念十分廣泛，該分型僅能夠提供一定的理論參考，具體治療選擇需要結合醫生技術、設備條件、患者需求等因素綜合考量。

表 5 GAP 評分Tab.5 GAP score

八、GAP 分型

2018 年歐洲脊柱研究小組 ( European spondyloarthropathy study group，ESSG ) 和土耳其的醫生團隊[9]提出了 GAP 分型 ( 表 5 )，試圖解決如何評價成人脊柱畸形手術遠期療效的問題。該分型將術后的影像學測量結果分為 4 個部分，各部分評分再加上年齡因素得出具體得分，以此分數來評價手術的理想程度及術后并發癥的發生率。

和青少年畸形不同，成人脊柱代償能力差，更容易出現并發癥。正是由于在成人脊柱畸形的治療中出現了諸多包括內固定失敗、近端交界性后凸 ( proximal junctional kyphosis，PJK ) 等問題，學者開始回頭反思手術治療后相應的手術選擇是否正確以及術后并發癥出現的可能性。在這一背景下，GAP 評分應運而生，該評分系統通過對術后影像學測量結果的仔細評估，試圖對成人脊柱畸形矯形術后的遠期療效進行判定和評價。對此類患者而言，手術往往并不意味著治療的結束，對遠期療效和功能的精確預估和判定也非常重要。這也意味著對該疾病手術治療方式的反思和進一步的認識。

實際上對于成人退行性脊柱畸形的研究只有短短 20 年的歷史，筆者提到的主要是一些有里程碑意義的分型，還有很多相對重要的分型并沒有涉及。這些分型逐漸提出的過程也是學者對于該疾病認識漸次深化的過程。實際上目前學術界對退行性脊柱畸形的認識還遠遠不夠。從另一個角度看，正是由于研究時間較短，在這個研究領域國內和國外研究的差距并不大，依托國內大量的病例再加上中國醫生的勤奮和聰明才智，在退行性脊柱畸形的研究和治療中，國內醫生大有可為。