排卵障礙性異常子宮出血1例診療分析

孫淑紅

(承德市婦幼保健院婦科，承德 067000)

異常子宮出血(Abnormal uterine bleeding，AUB)是指與正常月經(jīng)的周期頻率、規(guī)律性、經(jīng)期長(zhǎng)度、經(jīng)期出血量任何一項(xiàng)不符的、源自子宮腔的異常出血[1-2]。病因?qū)W上，目前國(guó)內(nèi)外均采用國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)推薦的PALM-COEIN系統(tǒng)，將異常子宮出血分結(jié)構(gòu)性因素及非結(jié)構(gòu)性因素共9大類(lèi)，其中排卵障礙所導(dǎo)致的異常子宮出血(AUB-Ovulatory dysfunction，AUB-O)最為常見(jiàn)，約占AUB的50%[3]。AUB-O常見(jiàn)于青春期、絕經(jīng)過(guò)渡期，生育期也可以因多囊卵巢綜合征、肥胖、高泌乳素血癥、甲狀腺疾病等引起，其發(fā)病機(jī)制主要由于下丘腦-垂體-卵巢軸(HPO軸)功能異常。青春期女性初潮后約需1.5～6年(平均4.2年)HPO軸方能建立正常并形成規(guī)律的月經(jīng)周期[4]。現(xiàn)報(bào)道一例患者初潮7年尚未建立正常月經(jīng)，經(jīng)手術(shù)結(jié)合內(nèi)分泌治療后，患者恢復(fù)規(guī)律月經(jīng)周期并排卵受孕的病例。

一、病史摘要

患者女性，19歲，主因“月經(jīng)異常7年，持續(xù)陰道流血1個(gè)月”于2019年7月15日就診于承德市婦幼保健院。

患者初潮年齡13歲，月經(jīng)周期15～20 d/60～90 d，經(jīng)量中等，伴經(jīng)間期出血，無(wú)痛經(jīng)。末次月經(jīng)(LMP)2019年6月15日，陰道流血持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)且出血量無(wú)減少趨勢(shì)，患者于2019年7月5日就診當(dāng)?shù)卦\所，予止血及調(diào)經(jīng)(中藥湯劑)治療10 d，陰道流血仍無(wú)減少，伴頭暈乏力，于2019年7月15日就診我院。自發(fā)病以來(lái)，患者無(wú)腹痛，食欲正常，二便正常。

患者既往體健。無(wú)吸煙史、手術(shù)史、外傷及輸血史；無(wú)藥物及食物過(guò)敏史。未婚，性生活史1年。家族史無(wú)特殊。多年來(lái)體重?zé)o驟增驟減，無(wú)有毒有害物質(zhì)接觸史。

體格檢查：輕度貧血貌，體重指數(shù)(BMI)17 kg/m2；無(wú)痤瘡及多毛，甲狀腺無(wú)腫大，乳頭無(wú)溢液；外陰發(fā)育正常。陰道流血來(lái)自宮腔，宮頸光滑，未見(jiàn)占位及出血；子宮及雙側(cè)附件未查及異常。

輔助檢查：2019年7月15日血β-HCG<1 U/L；血紅蛋白92 g/L；白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞正常，血小板正常；凝血六項(xiàng)正常。婦科超聲提示子宮內(nèi)膜增厚(24 mm)，內(nèi)見(jiàn)數(shù)個(gè)不規(guī)則無(wú)回聲，較大者6 mm×4 mm；激素六項(xiàng)：P 1.049 nmol/L、E2145.9 pmol/L、PRL 27.5 nmol/L、FSH 4.12 U/L、LH 7.94 U/L、T 3.47 nmol/L；甲狀腺功能檢查正常；宮腔鏡檢查見(jiàn)子宮內(nèi)膜整體增厚，子宮內(nèi)膜息肉多發(fā)。

診斷：異常子宮出血——排卵障礙性(AUB-O)，異常子宮出血——子宮內(nèi)膜息肉(AUB-P)，輕度貧血。

治療及結(jié)局：2019年7月21日行宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉電切+子宮內(nèi)膜吸刮術(shù)，宮腔形態(tài)恢復(fù)正常。術(shù)后病理回報(bào)：子宮內(nèi)膜呈不規(guī)則增生，部分腺體囊狀擴(kuò)張，伴多發(fā)子宮內(nèi)膜息肉形成，息肉內(nèi)腺體增生明顯。月經(jīng)后半期予地屈孕酮10 mg，2次/d，每月口服14 d；3個(gè)月復(fù)查。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)月經(jīng)規(guī)律，無(wú)異常出血。術(shù)后第4月復(fù)查婦科超聲提示子宮內(nèi)膜厚度 6 mm；宮腔鏡檢查：宮腔形態(tài)正常，子宮內(nèi)膜平整，雙側(cè)輸卵管開(kāi)口均可見(jiàn)，右前壁近宮底可見(jiàn)單發(fā)息肉，直徑約0.8 cm。囑繼續(xù)原方案地屈孕酮口服3個(gè)月再次復(fù)查。術(shù)后第4個(gè)月口服地屈孕酮14 d停藥后無(wú)藥物撤退性出血，停經(jīng)長(zhǎng)達(dá)2個(gè)月，遂更改方案為屈螺酮炔雌醇(Ⅱ)共3個(gè)月，第2個(gè)月開(kāi)始月經(jīng)周期規(guī)律；用藥3個(gè)月后行宮腔鏡檢查：息肉消失，內(nèi)膜平整。停藥后32 d因月經(jīng)延期查血HCG提示早孕，停藥41 d婦科超聲提示宮內(nèi)早孕。

二、討論

AUB-O是排除性診斷，在除外所有引起異常子宮出血的器質(zhì)性疾病后方能診斷AUB-O。該例患者宮腔鏡檢查及術(shù)后病理檢查均提示存在子宮內(nèi)膜息肉(AUB-P)及子宮內(nèi)膜增生，從出血模式上也符合AUB-O。術(shù)后去除子宮內(nèi)膜息肉后再次出現(xiàn)月經(jīng)周期不規(guī)律，也驗(yàn)證了這一點(diǎn)。也正是長(zhǎng)期的排卵障礙導(dǎo)致子宮內(nèi)膜缺乏孕激素保護(hù)，進(jìn)而形成子宮內(nèi)膜息肉。所以，該例患者在診斷AUB-P的同時(shí)，診斷了AUB-O。某種意義上講，AUB-P是長(zhǎng)期的AUB-O導(dǎo)致的結(jié)果之一。

對(duì)于年輕患者，AUB-O主要是HPO軸尚不成熟，口服短效避孕藥(COC)能直接作用于HPO軸，建立規(guī)律月經(jīng)周期。有文獻(xiàn)報(bào)道含屈螺酮短效避孕藥有助于建立規(guī)律月經(jīng)周期，改善排卵異常[5-6]，使用含屈螺酮COC一年，96.4%的女性擁有規(guī)律的撤退性出血，經(jīng)間期出血僅2.3%[5]，為女性建立規(guī)律月經(jīng)周期，改善排卵異常。本病例的治療結(jié)局與文獻(xiàn)報(bào)道一致。對(duì)于用藥時(shí)間的選擇，需要結(jié)合患者的生育要求，一般建議至少口服3個(gè)月以上，不建議間斷用藥、反復(fù)重啟。

關(guān)于COC停藥后排卵恢復(fù)情況，有文獻(xiàn)報(bào)道含屈螺酮COC停藥后3個(gè)月排卵率恢復(fù)至20%，停藥6個(gè)月排卵率恢復(fù)至57.5%[7]。有一項(xiàng)對(duì)照、前瞻性、非干預(yù)性隊(duì)列研究[8]，納入7個(gè)歐洲國(guó)家的59 510例臨床實(shí)踐中使用含有屈螺酮或其他孕激素的COC使用者，探究使用COC是否會(huì)在短期和長(zhǎng)期內(nèi)對(duì)婦女的受孕能力產(chǎn)生影響，結(jié)果顯示，使用COC不會(huì)對(duì)停藥后的初始妊娠率和1年妊娠率產(chǎn)生負(fù)面影響，停藥1個(gè)周期即可妊娠。本例患者含屈螺酮COC停藥后也快速恢復(fù)正常排卵并妊娠。也有文獻(xiàn)報(bào)道，使用COC時(shí)間越長(zhǎng)，停藥后獲得的生育能力越高[9]。

對(duì)于青春期及生育期的AUB-O患者，大多數(shù)都能通過(guò)藥物取得良好的治療效果。無(wú)論急性AUB-O還是慢性AUB-O，無(wú)論是止血還是調(diào)整周期長(zhǎng)期管理，COC都是首選。治療前需要結(jié)合患者年齡、生育要求、用藥禁忌情況等綜合考慮，制定個(gè)體化的治療方案。

專(zhuān)家點(diǎn)評(píng)(馬曉欣)：該病例內(nèi)容完整，有可借鑒性，診療路徑清晰，指南與臨床相結(jié)合，具有分享的亮點(diǎn)。該病例根據(jù)患者的病史、查體以及輔助檢查初步診斷為AUB-P、AUB-O和輕度貧血，選擇的治療方案是手術(shù)+藥物調(diào)整月經(jīng)周期，在選擇何種藥物時(shí)，選手也給出了自己的診療思路，讓人信服。在治療效果方面，術(shù)后給予3個(gè)月的地屈孕酮進(jìn)行管理，效果并不理想，患者再次出現(xiàn)月經(jīng)不規(guī)律以及宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜息肉、改用屈螺酮炔雌醇(Ⅱ)片3個(gè)月后，患者月經(jīng)漸規(guī)律、且停藥后很快受孕，得到了讓人滿(mǎn)意的結(jié)果。

由于排卵障礙造成的異常子宮出血往往合并有多囊卵巢綜合征、甲狀腺功能異常及高泌乳素血癥，診斷上需要考慮是否合并這些疾病。該病例報(bào)告充分地注意到了這些方面的排除診斷。