圓鋸術治療馬副鼻竇炎病例報告

馬 翀，尚高盼，彭煜師，丁儒欣，李 偉，趙建強，陳廣乾，盧靖銨，王志永，曹 杰，齊長明

[1.中國農業大學動物醫學院，北京 海淀 100193 ； 2.北京天星調良國際馬術俱樂部，北京 朝陽 100102；3.樂馳馬醫療有限公司，北京 順義 101399 ； 4.北京中山動物醫院，北京 昌平 102209；5. 祖平國際馬術運動發展(北京)有限公司，北京 通州 101118 ； 6. 北京康佳動物醫院，北京 朝陽 100012]

副鼻竇炎是副鼻竇的炎癥，可見于馬、牛等家畜。但在臨床上，馬的副鼻竇炎相對發病較多，而牛、羊、小動物的副鼻竇炎很少見。馬的副鼻竇炎可由細菌或真菌原發性感染，也可繼發于牙病、面部創傷、鼻竇囊腫、進行性篩竇血腫或鼻竇腫瘤。馬的鼻竇炎多為單側發病，但也有雙側發病的報道。無品種、年齡或性別易感性。無論哪種類型的鼻竇炎，臨床表現常都包括單側膿涕、同側頜下淋巴結腫大和溢淚，偶可見面部腫脹、眼球突出、呼吸音異常、搖頭、不喜訓練等癥狀[1]。

隨著生產方式的轉變、機械化程度的提高，馬匹已基本退出役用行列，目前多用于運動、休閑、娛樂等活動。而我國獸醫行業也因為飼養動物的規模，教學與從業方式的轉變，造成了從事大動物臨床診療的人員較少，所以近年來少有相關病例的報道。隨著馬獸醫臨床診療技術和臨床獸醫學的發展，馬副鼻竇炎的診療方式也發生了改變。為此，筆者將1例運動馬匹副鼻竇炎病例的診斷和治療過程總結報道如下。

1 患馬特征

患馬15歲齡，純血騸馬，體重約400 kg。

2 病史及診斷

患馬于2018年2月首次發病，患馬右側面部腫脹、右側鼻孔單側鼻漏、頜下淋巴結腫脹、呼吸音異常、不喜訓練。發病后使用普魯卡因青霉素[22 000 IU/(kg·bw)，肌內注射，2次/d]治療，有效，但間隔數周后復發，再次給予頭孢噻呋[4.4 mg/(kg·bw)，肌內注射，1 次/d]治療，癥狀減輕，但仍不時有膿性鼻漏。3月初患馬在吞咽、低頭、喉囊觸診時，鼻液的流出量增加。疑似喉囊蓄膿，行喉囊穿刺術、沖洗喉囊、后給予頭孢噻呋治療，癥狀消失。6月再次復發，癥狀如前。

2018年10月在進行牙科檢查時發現右側上頜第I后臼齒有明顯齲齒表現，牙科處理后要求每日清水漱口，觀察效果。

2019年3月初開始中藥治療，治療原則為清熱解毒、散風消痰。將辛夷散拌料投食5副后，癥狀減輕，但仍有膿性鼻漏，且右鼻孔明顯。2019年3月下旬，患馬仍從雙側鼻孔排出惡臭的膿性鼻漏(見中插彩版圖1)，心率、體溫正常，口腔檢查發現右側上頜第I后臼齒不完整(見中插彩版圖2)，齒齦發炎、內有腐臭的填塞物；患馬呼吸受阻，右側頜下淋巴結腫熱。內窺鏡檢查雙側喉囊未見異常(見中插彩版圖3)[2]，鼻道內有散在的膿塊。側位X線片顯示頜竇內有2條水平液面(見圖4)，提示上頜竇蓄膿[3]。病灶處為右側上頜第Ⅰ后臼齒，有明顯凹陷，填塞物惡臭。

圖1 患馬口鼻部表觀

圖2 患馬臼齒病灶(箭頭)

圖3 內窺鏡檢查喉囊圖像

因多次保守治療無效，決定對患馬施圓鋸術治療。

圖4 患馬右側位X線平片箭頭:副鼻竇內液面

3 治療

根據病史、臨床表現及檢查結果，決定通過圓鋸術打開上頜后竇進行手術治療。治療過程如下。

3.1 麻醉與保定 對患馬采用全身麻醉結合局部麻醉。使用2%靜松靈[鹽酸噻拉唑，0.8 mg/(kg·bw)]15 mL混合0.8 mL舒泰100[鹽酸替來他明、鹽酸唑拉西泮合劑，0.2 mg/(kg·bw)]靜脈注射進行全身麻醉，使用2%利多卡因20 mL在右側眶下上頜部手術區域進行局部浸潤麻醉。左側臥保定，因手術在室外進行，手術持續時間約40 min，期間由助手輔助監控患馬的心跳、呼吸及眼球等狀況以確定麻醉狀態。

3.2 定位 從患側眼內眥向口側做1條與面嵴平行的直線，從內眥處做1條垂線至面嵴，另從面結節向上做垂線，形成一矩形。在矩形內做對角線，眼眶下最近和最遠的三角區域分別為上頜后竇和上頜前竇圓鋸術施術位置[4]。

3.3 手術 術部經無菌準備后，依次切開皮膚和皮下組織，剝離骨膜，在上頜后竇定位處施圓鋸術切下上頜骨片。用大量稀碘伏溶液沖洗副鼻竇內蓄積的膿汁，直至無膿性物質排出為止。用魏氏流膏紗布條填塞上頜后竇并做引流后，將紗布條縫于創口旁，手術創保持開放狀態，完成手術。

3.4 術后護理及用藥

3.4.1 抗生素 患馬術后肌內注射頭孢噻呋鈉，4.4 mg/(kg·bw)，1 次/d，給藥7 d。7 d后換為普魯卡因青霉素，44 000 IU/(kg·bw)，肌內注射，2次/d，給藥3 d。

3.4.2 抗炎藥 術后給予患馬5%的氟尼辛葡甲胺溶液進行抗炎鎮痛，1.1 mg/(kg·bw)，靜脈注射，1次/d，連用5 d。

3.4.3 防腐生肌藥 患馬發生蓄膿的上頜后竇內用浸有魏氏流膏的紗布條填塞后，每2～3 d更換1次，更換2次后觀察。

3.4.4 后續沖洗用藥 術后1周回訪，患馬仍有少量膿性分泌物從患側鼻孔內流出，內窺鏡診斷發現仍有少量干酪樣膿塊，待拔牙后改為留置管沖洗方案處理。將沖洗管縫于創口處，用生理鹽水將竇內異物沖洗干凈后，將青霉素鈉400萬IU溶于20 mL生理鹽水內沖洗，1次/6 h；1 d后，分泌物明顯減少，沖洗次數改為2 次/d。7 d后，無分泌物排出，拔出留置管，結節縫合創口。

3.4.5 恢復性運動 患馬術后每日牽遛30 min，術后50 d時已逐步恢復正常訓練狀態。

4 預后

術后50 d時回訪，患馬已恢復正常，正逐步恢復原有訓練狀態，預后良好。

5 討論

馬的副鼻竇疾病在19世紀就出現于獸醫文獻中，并從1975年開始出現系列的病例報道[5]。副鼻竇炎根據病程及病因可分為亞急性原發性副鼻竇炎、慢性原發性副鼻竇炎、牙性副鼻竇炎、竇囊腫、創傷性副鼻竇炎等多種情況。本病例屬于因右上第Ⅰ后臼齒縱向裂開后又發生骨折而引起的副鼻竇炎，屬牙性副鼻竇炎。根據Tremaine W H和Dixon P M對愛丁堡大學馬獸醫院1984-1996年接診的277例鼻竇疾病病例統計，其中牙性副鼻竇炎有61例，占22.0%[5-6]；其后Dixon P M等又對該醫院1997—2009年接診的200例病例統計，牙性副鼻竇炎病例有40例，占20%[7]。

馬副鼻竇炎可分為原發性與繼發性。原發性馬副鼻竇炎病例的膿性排泌物微生物培養結果多為混合性細菌感染，已報道分離出的細菌有馬鏈球菌獸疫亞種、棒狀桿菌屬、葡萄球菌屬、綠膿桿菌、擬桿菌屬、消化鏈球菌屬、馬鏈球菌馬亞種和大腸桿菌，雖然分離到的細菌很多，但確切引發本病的病原微生物尚無定論[1]。牙性副鼻竇炎是最常見的繼發性副鼻竇炎之一，多發于4～7歲齡的馬。常見繼發于上頜臼齒牙根的血源性感染，也可見繼發于特發性齒裂的病例[1]，文中所述病例屬于后者。牙性副鼻竇炎多為厭氧菌感染，從膿性排泌物中分離到的細菌包括脆弱擬桿菌、產黑色素擬桿菌、口腔擬桿菌和死亡梭桿菌，與原發性副鼻竇炎相同，這些細菌在牙性副鼻竇炎中的病原學作用尚不明確[1]。本病例在診斷過程中未采集膿性排泌物進行微生物學檢查，確切病原不明。

部分牙性副鼻竇炎臨床表現可見異常鼻漏、鼻道變形等，內窺鏡檢查時可見膿性鼻液從鼻頜口處排出。本病例在診斷時根據臨床癥狀結合X線片影像確診，但在第1次回訪時借助內窺鏡進行檢查，所見影像更直觀的顯示了患側副鼻竇的表現及結構，同時也發現了沖洗時難以清理干凈的干酪樣膿性分泌物。其他方法如計算機斷層掃描技術(CT)、閃爍掃描法和內窺鏡檢查等也可用于副鼻竇炎的診斷[2-3,9-10]，但在國外馬獸醫臨床，CT已可在患馬站立、鎮靜狀態下完成診斷，有助于發現患處的細微病變[10]。閃爍掃描法有助于觀察患處的動態變化過程，而內窺鏡檢查可通過直觀圖像直接觀察患處的表現[2,10]。因出診時本團隊沒有進行CT、閃爍掃描法和內窺鏡檢查的條件，所以在此不再深入討論。

牙性副鼻竇炎的治療方法有多種，如保守治療、圓鋸術、上頜竇開窗術結合打牙術、副鼻竇沖洗/留置管多次沖洗/在內窺鏡監控下沖洗等多種，Dixon等報道完全治愈并恢復工作的馬占82%[7]，而Quinn等(2005年)報道通過手術方法對慢性原發性副鼻竇炎的治愈率為94%[8]。本病例治療采用了圓鋸術清除積膿和干酪樣膿性分泌物，局部使用防腐生肌藥，后變更為副鼻竇留置管多次沖洗配合全身使用抗生素治療，最終治愈。本病例治療周期相對較長，究其原因為病齒拔除時間較晚，如在手術治療時拔除，可能所需的恢復時間更短。

在對本病例診斷和治療的過程中，筆者認為此類病例早期準確的診斷有助于提高治愈率，并可減少患馬的痛苦。隨著病程的延長，副鼻竇炎轉為慢性病例，準確診斷、合理選擇治療方法并盡快去除原發病因是治療本病的關鍵。在過去幾年內，本團隊已經成功通過圓鋸術治愈馬的副鼻竇炎病例7例，根據所有病例的病史及治療情況來看，保守療法多無法治愈本病，圓鋸術或骨片切除術配合拔牙或打牙術是根治本病的最佳臨床治療方法。