小針刀舒筋理刺結筋病灶點結合玻璃酸鈉注射治療膝骨關節炎的效果

郭運嶺 李 蕊 王 雷 傅 聰

1.河北省秦皇島市中醫醫院骨傷2 科，河北秦皇島 066000；2.河北省秦皇島市第一醫院中醫科，河北秦皇島 066000；3.河北省秦皇島市中醫醫院針灸科，河北秦皇島 066000

我國膝關節炎的發病率在60 歲以上人群中達到35%～50%[1]，主要表現為疼痛、活動受限，嚴重影響生活質量。膝骨關節炎的治療分為保守治療和手術治療。保守治療主要目的是減輕炎癥、緩解癥狀和促進軟骨修復，包括物理治療、口服藥、關節內注射藥物，以及中醫藥等治療，開放性手術治療主要目的是糾正關節力線[2]，主要包括關節周圍截骨、關節置換術等。

針刀醫學認為膝骨關節炎是由于膝關節周圍軟組織的力學分布異常，造成關節軟骨磨損，導致相關韌帶、肌肉、肌腱等產生粘連等，使膝關節力學失衡，關節內壓力分布異常，最終引起膝骨關節炎[3]。

經筋理論認為筋急、筋縱是膝骨關節炎的發病基礎，結合現代醫學研究認為膝關節周圍痛性經筋病灶點的軟組織粘連、瘢痕化是引起膝關節疼痛和功能障礙的主要原因，關節周圍肌力失衡、關節失穩是膝關節炎的主要病機，而筋病為病變核心。膝關節炎屬中醫痹病范疇，同時也是經筋病。針刀治療膝關節炎為中醫常用方法，其理論基礎來源于經筋理論，通過松解膝關節周圍的“筋”，獲得軟組織平衡，從而緩解疼痛、改善功能，達到治療的目的[4]。

關節腔注射玻璃酸鈉能夠緩解關節疼痛、改善關節功能，療效肯定，且安全性高[5]，目前已被廣泛應用于臨床。

本課題組采用小針刀對膝關節結筋病灶點舒筋理刺結合關節內注射玻璃酸鈉治療膝骨關節炎，臨床效果顯著，現將河北省秦皇島市中醫醫院（以下簡稱“我院”）骨科臨床治療經驗報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月—2020 年1 月就診于我院膝骨關節炎患者120 例，將其按照隨機數字表法分為A、B、C 三組，每組40 例。治療期間因并發心腦血管意外出現下肢感覺運動障礙或不能繼續配合治療、出現下肢外傷、更換居住地而中斷治療、因疼痛等原因不能耐受針刀或出現暈針而脫落的患者共15 例，其中B 組脫落8 例，C 組脫落7 例。最終完成治療的患者共105 例。A 組40 例，其中男11 例，女29 例；年齡（63.75±6.04）歲；病程（13.10±6.49）個月。B 組32 例，其中男8 例，女24 例；年齡（63.97±6.77）歲；病程（12.63±7.65）個月。C 組33 例，其中男6 例，女27 例；年齡（65.39±5.63）歲；病程（13.09±7.73）個月。三組性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會通過。

1.2 診斷標準

近1 個月內反復的膝關節疼痛合并以下條目中任意2 條可診斷為膝關節骨性關節炎：①X 線片（站立位或負重位）示關節間隙狹窄；②軟骨下骨硬化和/或囊性變、關節邊緣骨贅形成；③年齡≥50 歲；④晨僵時間≤30 min；活動時有骨摩擦音（感）[5]。

1.3 納入標準

①診斷明確者；②年齡≤75 歲；③患者及家屬知情并同意治療方案，并能夠完成治療前后評估。

1.4 排除標準

①同時伴有風濕性關節炎、痛風性關節炎、強直性脊柱炎、腰椎間盤突出癥等可引起膝腿疼痛的疾病者；②合并嚴重心腦血管疾病或其他肝腎、造血系統原發性疾病、精神病等不能完成治療或未能完成治療前后評估者；③治療處出現皮膚過敏，或潰破，或感染者；④近1 個月內有針對膝關節炎進行治療者；⑤治療前伴有肌肉萎縮等并發癥。

1.5 治療方法

A 組：采用小針刀舒筋理刺結筋病灶點結合關節腔注射玻璃酸鈉注射液治療。B 組：采用小針刀舒筋理刺結筋病灶點治療。C 組：關節腔注射玻璃酸鈉注射液治療。

小針刀舒筋理刺結筋病灶點治療方法：主要結筋病灶點：腓骨小頭、成腓間、成骨次、臏外下、臏下、臏內下、鶴頂次、脛骨結節、髎髎次、髎膝間、膝關次等。次要結節病灶點：脛骨外髁、臏外、脛骨內髁、髀樞、髀樞上、合陽次、委陽次、陽陵泉次、陰谷次、委中次、五樞次等（一般選取5～10 個結筋病灶點，首選主要點，當主要結筋病灶點數目較少時再選取次要結筋病灶點）。

操作方法：病灶點采用觸摸法進行定位，參考薛立功等主編《經筋理論與臨床疼痛診療學》[6]，結筋病灶點定位準確后進行標記，結合膝關節X 線片，在成腓間或髎膝間伴有骨刺部位，使用碘伏消毒，1%利多卡因局部浸潤麻醉，行第1 步，使用Ⅰ型平口針刀（規格：1.0×50 mm，江西老宗醫醫療器械有限公司）在骨刺表面行橫行剝離1～2 刀；第2 步，使用Ⅱ型小號截骨針刀（規格：2.0×50 mm，生產廠家同上）于骨刺尖端即筋骨連接處進針，刀口線為縱向，向骨刺方向縱行剝離1～2 刀；第3 步，使用針刀（規格及生產廠家同第2 步）在骨刺基底部刀口平行關節面刺入1 刀，深度大約0.5 cm（避免進入關節損傷關節內部結構）；第4 步，使用針刀（規格及生產廠家同第2 步）向骨刺基底遠端或近端移動針刀至關節軟骨下骨下（骨刺在股骨髁則向近端移動，骨刺在脛骨髁則向遠端移動），到達松質骨水平，旋轉針刀刀口線90°，使刀口線變為縱向，針體同脛骨軸線呈90°垂直刺入（如果磁共振顯示有骨髓水腫則刺向骨水腫區域），快速發力進針，深度1～2 cm，并迅速出針，按壓針眼數秒止血。其他不伴有骨刺的結筋病灶點使用碘伏消毒后，不做麻醉，均使用1.0×50 mm 普通型號針刀行縱疏橫剝手法治療。

針對不伴有膝關節骨刺的患者，除對結筋病灶點行縱疏橫剝手法治療后，于關節軟骨下骨下松質骨水平行上述第4 步治療。

術后無菌敷料覆蓋針眼。

以上治療1 周1 次，共治療4 次。

關節腔內注射玻璃酸鈉注射液治療方法：患者取平臥位，在嚴格的無菌條件下，用5 mL 注射器經髕骨外上緣入路穿刺進入關節后回抽關節液，如關節液較多需抽取關節液；如無關節液，回抽無異常后將玻璃酸鈉注射液1 支（規格：2.5 mL，25 mg/支，生產商：日本生化學工業株式會社。進口藥品注冊證號：H20090719）注射至關節腔內，按壓針眼數秒鐘，觀察無滲血，無菌敷料覆蓋針眼。以上治療1 周1 次，共治療5 次。

所有針眼在3 d 內注意保持清潔，避免污染。

1.6 觀察指標

疼痛視覺模擬評分（VAS）[7]：采用VAS 評估患者膝關節疼痛強度，該評分“0 分”代表不痛，“10 分”代表患者能夠想象的最大疼痛強度。

WOMAC 骨關節炎指數[8]，評價每一個問卷問題，總指數積分用24 個組成項目的積分總數（0～240 分）來表示，WOMAC 評分越高表示關節炎越嚴重，根據總積分，評估關節炎的輕重程度：輕度＜80 分，中度80～120 分，重度＞120 分。注：雙膝關節炎患者取其雙膝評分平均值。

1.7 療效評價標準

參考《中藥新藥臨床研究指導原則》[9]制訂。痊愈：膝關節局部疼痛、壓痛完全消失，活動功能無障礙，浮髕試驗陰性；顯效：膝關節局部疼痛消失或明顯減輕，活動功能改善明顯，壓痛或浮髕試驗陰性；有效：膝關節疼痛減輕，活動有一定程度改善，壓痛或浮髕試驗弱陽性；無效：膝部局部疼痛、壓痛以及活動功能障礙等癥狀體征均無改善。總有效率=（痊愈+顯效+有效）例數／總例數×100%。

1.8 統計學方法

采用SPSS 17.0 對所得數據進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（）表示，三組間采用單因素方差分析進行比較，兩兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內治療前后比較采用配對樣本t 檢驗，計數資料采用例數或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 治療結果

2.1 三組治療前后WOMAC 骨關節炎指數評分、VAS評分比較

三組治療前WOMAC 骨關節炎指數、VAS 評分比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）；治療后WOMAC 骨關節炎指數、VAS 評分均低于治療前，且A 組低于B 組和C 組，且B 組低于C 組，差異均有統計學意義（均P ＜0.05）。見表1。

2.2 三組治療后臨床療效比較

A 組總有效率明顯高于B 組和C 組，B 組總有效率明顯高于C 組，差異均有統計學意義（均P ＜0.05）。見表2。

表1 三組治療前后WOMAC 骨關節炎指數、VAS 評分比較（分，）

表1 三組治療前后WOMAC 骨關節炎指數、VAS 評分比較（分，）

注：與B 組治療后比較，*P ＜0.05；與C 組治療后比較，#P ＜0.05。VAS：疼痛視覺模擬評分

3 討論

膝骨關節炎屬中醫經筋病，“經筋”首見于《靈樞·經筋》篇，指十二經筋是十二經脈之氣結聚于筋肉關節的體系，經筋起于四末，終于頭身，為諸筋的主干。《素問·痿論》曰：“宗筋主束骨而利機關也”，其意為經筋具有連接四肢百骸，主司關節運動的作用。“膝是筋之府”，即膝關節是經筋結聚之處，膝關節周圍有三陰、三陽經筋，共同起到穩定和活動膝關節的作用[4]。現代醫學研究認為經筋屬于現代醫學所指的筋膜系統，包括肌腱、韌帶、關節囊、筋膜等，當經筋損傷后形成的具有按壓疼痛、條索樣手感、分布在十二經筋上特點的瘢痕結締組織，就是病變之筋即“結筋病灶點”，結筋病灶點影響了經筋的緊張度，造成氣血津液運行不暢，影響了氣血的濡養、溫煦等作用，并通過力線影響了經筋的活動，造成經筋拘急僵緊的狀態，進一步引起運動功能障礙[10]，膝的結筋病灶點使膝之筋出現粘連、痙攣及筋膜攣縮，或長期應力改變使膝之筋出現慢性勞損導致筋膜和肌肉的代償性增生和肥厚，從而出現膝關節內外應力的平衡失調，繼而導致膝關節炎的發生，所以膝骨關節炎的病理變化不僅是“骨”的問題，更多的是膝關節周圍“筋”的病變[11]。Moskowitz 等[12]提出關節疼痛主要是由關節周圍的軟組織發生病變所導致。中醫認為膝為筋之府，膝關節是筋聚的地方，膝關節筋的損傷導致筋骨失衡，是膝關節炎的主要因素[13]，所以在治療結筋病灶點上應注重筋骨平衡，以筋為先，增加筋的彈性和活動度、軟化瘢痕組織即“解結”是治療關鍵，《靈樞·經筋》中提到對結筋病灶點的治療“治在燔針劫刺、以知為數、以痛為輸”，就是利用了這一特性軟化瘢痕結締組織達到治療的目的[10]，“解結法”是針灸理論的一個中醫治則，《靈樞·刺節真邪》提出“破而散之”“視而瀉之”的治法，也就是說針對膝關節周圍的結筋病灶點進行治療，目的是解除經筋粘連、痙攣[14]。

表2 三組治療后臨床療效比較

小針刀療法是現代針灸學家將原來針刺療法的“針”和現代手術療法的“刀”結合起來，在針上加上一小刃，沿經絡走向剝離、疏通、松解，使經氣頓暢，凝滯頓流，病除更速的方法。小針刀通過機械刺激，使小血管擴張，加強局部病變組織的營養供應，加快淋巴循環，提高了局部新陳代謝，起到鎮痙止痛的作用[15]。

骨贅和骨髓水腫是膝骨關節炎的典型表現[5]，針對骨刺和骨髓水腫區域以外的結筋病灶點本研究采取常規縱疏、橫剝的手法進行治療，能夠解除肌肉痙攣、緩解疼痛、消除炎癥，恢復膝關節周圍力學平衡，繼而起到延緩并逆轉膝關節骨性關節炎病理進程的作用[11]，對伴有骨刺和骨髓水腫部位采用上述“理刺”手法進行治療，第一步和第二步先后在骨刺表面和筋骨連接處即骨刺尖處行橫剝縱疏手法，意在松解粘連，疏通阻滯，流暢氣血，刮除瘢痕、恢復“筋”的動態平衡，進而達到減輕或治愈疾病的目的[15]。因骨刺（骨贅）與膝關節疼痛和活動受限有關[16-17]，故第三步使用針刀在骨刺基底部位（刀口線平行關節線）刺入，結合第二步旨在“鏟削”骨刺，能起到“軟化”“搗碎”骨刺的作用，從而緩解疼痛[18]。因骨關節炎的疼痛和關節軟骨損傷與骨內靜脈血流瘀滯引起骨內壓增高有關[19]，故第四步使用針刀在骨刺所在髁（股骨髁或脛骨髁）的松質骨區域即軟骨下骨下平行骨小梁刺入進行“減壓”，葛恒清等[20]使用骨減壓針刺入骨髓腔內降低骨髓腔壓力治療膝骨關節炎。骨減壓針相對較粗，創傷大，本研究使用Ⅱ型小號截骨針刀刺入股骨遠端或脛骨近端伴有骨髓水腫區域，創傷小，而且截骨刀相對堅韌，能夠通過松質骨刺入骨髓腔，達到降低骨內壓，改善靜脈回流，起到減輕疼痛和治療的目的[21]。

因膝骨關節炎發生后關節內透明質酸合成減少[22]，小針刀治療結束后，本研究在關節腔內注射玻璃酸鈉注射液，可以補充患者外源性玻璃酸鈉，提高關節液中玻璃酸鈉的含量，還可以刺激內源性玻璃酸鈉產生，改善關節液性狀，能潤滑關節，抑制炎癥和防止軟骨變性，促進關節軟骨的修復與再生，能減輕疼痛，改善功能[23-25]。

現代醫學和傳統醫學在膝關節炎的認識上相近，均認為是膝關節平衡出了問題，本研究采用小針刀舒筋理刺結筋病灶點是膝關節外療法，通過對膝關節炎結筋病灶點關節外舒筋理刺，穩定髓腔內血流動力學，使骨內壓平衡，“鏟削”骨刺，祛除影響關節活動的因素，松解周圍粘連、痙攣的“經筋”，恢復正常組織的張力，調節膝關節整體的力學平衡[3]。關節內注射玻璃酸鈉是關節內療法，關節內注射玻璃酸鈉，通過參與水電解質的調節，構成軟骨基質，促進自身玻璃酸鈉的合成，恢復關節內環境，重建骨關節炎平衡系統[23]。小針刀舒筋理刺結筋病灶點結合注射玻璃酸鈉是針對膝骨關節炎的病理機制，直達病所，有的放矢，內外兼治，共同調節膝關節內外平衡，最終達到治療膝骨關節炎的目的。