針刀結合手法和肌力訓練治療慢性骶髂關節紊亂的臨床觀察

張興國 李小軍 湯建華 楊俊鋒

1.江蘇省無錫市中醫醫院脊柱科，江蘇無錫 214071；2.江蘇省無錫市中醫醫院運動醫學科，江蘇無錫 214071

骶髂關節紊亂是指在外力和其他因素作用下，骶髂關節面產生超出生理范圍的細微移動而不能自行復位，導致關節內外力學失衡并出現相應癥狀者[1]。該病占下腰痛原因的13%～30%[2-3]。其早期診治效果較好[4-6]，但因極易與腰臀部其他疾病相混淆[7-8]，部分存在伴發癥者更易出現誤診、漏診[9]，故轉為慢性者較為常見，治療極為困難，常因不當刺激誘發加重，生活、工作受到嚴重影響。針刀結合松解手法，可以放松關節，有利于手法整復，結合肌力訓練具有緩解疼痛、改善功能、增加骶髂關節穩定的作用[10-11]。對此，本研究觀察了針刀結合手法和肌力訓練治療慢性骶髂關節紊亂患者的效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017 年1 月—2019 年12 月江蘇省無錫市中醫醫院（以下簡稱“我院”）脊柱科病房診斷患有慢性骶髂關節紊亂的患者60 例。納入標準：①滿足骨盆帶疼痛的歐洲診療指南中骶髂關節紊亂的相關診斷標準[12]；②年齡18～75 歲；③病程≥3 月；④視覺模擬評分（VAS）≥4 分；⑤同意本研究并簽署同意書。排除標準：①腫瘤、感染、結核、強直性脊柱炎等特異性骶髂關節疾病；②合并有嚴重內科疾病者；③存在認知障礙者；④存在凝血機制障礙、血糖控制不佳、感染、發熱、皮膚異常等治療禁忌證者。將患者按隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組各30 例。觀察組男2 例，女28 例；年齡25～75 歲，平均（51.60±4.01）歲；病程3～60 個月，平均（14.50±3.13）個月；前錯位17 例，后錯位13 例。對照組男4 例，女26 例；年齡27～75 歲，平均（51.53±4.46）歲；病程3～54 個月，平均（13.90±2.78）個月；前錯位16 例，后錯位14 例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（均P ＞0.05）。本研究經我院醫學倫理委員會批準。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 采用手法和肌力訓練治療。①手法治療，在腰骶臀髖部及大腿運用滾法、按揉拿捏、點按和彈撥等手法進行廣泛松解；再根據前后錯位，對相應緊張、痙攣肌肉給予牽張及捋直手法，如前錯位者施術于股直肌、髂腰肌及腹直肌，后錯位者施術于臀部肌肉、大腿后側肌肉及腘繩肌；再行下肢拔伸牽抖法數次。微調手法[11]：前錯位，取俯臥位，術者立于健側，一手掌根置于骶骨上端向腹、足側方向用力，另一手掌根置于患側坐骨結節內側向腹外、頭側方向用力，兩手適當加力推沖，錯動關節。后錯位，取俯臥位，術者立于健側，一手掌根置于骶骨下端向腹、頭側方向用力，另一手掌根置于患側髂后上棘內緣向腹外、頭側方向用力，兩手適當加力推沖，錯動關節。②肌力訓練，所有患者均指導鍛煉盆底肌和腹橫肌，方法為呼氣時盡力收腹提肛，維持3～5 s，20～30 次。對于前錯位者，采用俯臥位下肢交替后伸鍛煉臀大肌、臀中肌和臀小肌，吸氣抬起，呼氣放下，20～30 次；“飛燕式”鍛煉豎脊肌，維持5～10 s，10～20 次；俯臥位膝關節屈曲牽拉橡皮筋鍛煉腘繩肌，緩慢重復進行，10～20 次。對于后錯位者，采用仰臥位雙足并攏直腿抬高30°鍛煉股直肌、髂腰肌和腹直肌，吸氣抬起，呼氣放下，20～30 次。

1.2.2 觀察組 在對照組治療基礎上加以針刀治療。①定點：選取髂后下棘內下角壓痛點為基本治療點，再查探髂腰韌帶附著點及臀中肌，根據有無壓痛點選擇治療；前錯位者另取股直肌髂前下棘起點，髂腰肌股骨小轉子止點；后錯位者另取梨狀肌和臀中肌、臀小肌股骨大轉子止點，腘繩肌坐骨結節起點。②體位：股直肌髂前下棘起點取仰臥位，其余治療點取俯臥位，腹部墊軟枕。③消毒及麻醉：常規消毒鋪巾，1%利多卡因作局部浸潤麻醉，每點1 mL。④針刀操作：選用漢章針刀HZ 系列3#1.0。髂后下棘內下角壓痛點：于髂后下棘內下角進針刀，斜向內上方，到達關節囊后，先用提插刀法切割3 刀，再將骶髂后韌帶用同樣手法切割3 刀；髂腰韌帶附著點：在L5棘突中份旁開3 cm 處進針刀，到達L5橫突尖用提插刀法切割3 刀，退回針刀至淺筋膜下，轉向髂嵴后份內側附著處，以同樣手法切割3 刀；臀中肌：取髂嵴最高點下緣約四橫指以痛性結節及條索狀明顯處，行縱行疏通3 刀；股直肌髂前下棘起點：在髂前上棘向內及向下各1 cm處定點，針刀到達骨面后，在骨面上向內鏟剝3 刀；髂腰肌股骨小轉子止點：在股骨大轉子向內3 cm，再向下2 cm 處定點，針刀到達骨面后貼骨面鏟剝3 刀；梨狀肌和臀中肌、臀小肌股骨大轉子止點：針刀到達股骨大轉子尖部的骨面，貼骨面鏟剝3 刀；腘繩肌坐骨結節起點：針刀到達坐骨結節后上方，于腘繩肌起點處上下鏟剝3 刀。以上針刀切割、剝離范圍均不超過0.5 cm。⑤術畢，出針刀，創可貼外敷，立即施行微調手法。

1.2.3 療程 針刀間隔1 周進行1 次，共2 次，手法治療均隔日1 次，療程為15 d，如療程未到已出院者，治療當日來院接受治療。肌力訓練每日2 次，共6 周。

1.3 觀察指標

分別在治療前、治療15 d 后及6 周后比較兩組疼痛程度、功能障礙情況及影像學指標，并比較兩組治療6 周后臨床療效。①疼痛程度：采用VAS 評估，0 分為無痛，1～3 分為輕度疼痛，4～6 分為中度疼痛，7～10 分為重度疼痛[13]。②功能障礙情況：根據Oswestry功能障礙指數（ODI）[14]評估，因本研究有部分老年患者，故去除性生活一項，主要包括疼痛程度、疼痛對睡眠的影響、提物、坐、站立、行走、日常活動能力、社會活動和郊游共9 項的評定，每項均為0～5 分，記分方法為：實際得分/總分（45 分）×100%，0%為正常，越接近100%則功能障礙越嚴重。③影像學指標：測量髂骨橫徑差，采用導津RADspeed 數字攝影機攝平臥位骨盆正位X 片（拍攝條件為320 MA，80 V，0.2 s，聚焦于恥骨聯合上緣，距離100 cm），測量同側髂前上棘至髂后上棘的直線距離，兩側差值為髂骨橫徑差，反映了髂骨旋轉的程度，差值越大旋轉錯位越重，差值越小旋轉錯位越輕。

1.4 療效評價標準

依據改良Macnab 標準評價臨床療效[15]，優：癥狀消失，恢復正常工作和生活；良：有輕微癥狀，活動基本正常，較輕工作和生活不受影響；可：癥狀減輕，活動改善但仍受限，影響工作和生活；差：治療前后癥狀無改善。

1.5 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件對所得數據進行分析，計量資料采用均數±標準差（）表示，采用獨立樣本t 檢驗，多時點重復測量的計量資料采用重復測量方差分析。計數資料采用例數或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組VAS、ODI 比較

整體分析發現：組間比較、時間點比較及交互作用差異均有統計學意義（均P ＜0.05）。進一步兩兩比較，組內比較：兩組治療15 d 后和6 周后VAS、ODI均低于治療前，治療6 周后均低于治療15 d 后，差異均有統計學意義（均P ＜0.05）；組間比較：兩組治療前VAS、ODI 比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），治療15 d 后和6 周后，觀察組VAS、ODI 均低于對照組，差異均有統計學意義（均P ＜0.05）。見表1。

2.2 兩組髂骨橫徑差比較

整體分析發現：組間比較、時間點比較及交互作用差異均有統計學意義（均P ＜0.05）。進一步兩兩比較，組內比較：兩組治療15 d 后和6 周后髂骨橫徑差均低于治療前，差異均有統計學意義（均P ＜0.05），兩組治療6 周后與治療15 d 后髂骨橫徑差比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）；組間比較：兩組治療前髂骨橫徑差比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），治療15 d 后和6 周后，觀察組髂骨橫徑差均低于對照組，差異均有統計學意義（均P ＜0.05）。

表1 兩組VAS、ODI 比較（）

表1 兩組VAS、ODI 比較（）

注：與本組治療前比較，aP ＜0.05；與本組治療15 d 后比較，bP ＜0.05；與對照組同時間點比較，cP ＜0.05。VAS：視覺模擬評分；ODI：Oswestry 功能障礙指數

表2 兩組髂骨橫徑差比較（mm，）

表2 兩組髂骨橫徑差比較（mm，）

注：與本組治療前比較，aP ＜0.05；與對照組同時間點比較，cP ＜0.05。

2.3 兩組臨床療效比較

觀察組的優良率高于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組臨床療效比較[例（%）]

3 討論

慢性骶髂關節紊亂多由急性期未得到及時有效治療遷延而致，由于局部組織瘢痕粘連，周邊肌肉、筋膜緊張痙攣，阻礙復位，形成彈性固定，常規保守治療常不見效。而針刀可以切開瘢痕、分離粘連、松解攣縮，以利整復[16]；還可以減輕關節內壓，促進無菌性炎癥消退；并具有內源性中樞鎮痛作用[17]。針刀治療慢性骶髂關節紊亂要達到最佳療效，治療點的選擇至關重要。本研究根據人體弓弦力學解剖系統理論及網眼理論[18]，行針刀整體松解。筆者體會在針刀松解骶髂后韌帶及關節囊時，在髂后上棘處進針刀療效常不佳，而定點髂后下棘內下角壓痛點，進針刀后斜向內上方，可有效切割關節囊及骶髂后韌帶，療效極佳，同時關節囊充分切開，釋放關節內壓力，減輕疼痛。因髂骨旋轉移位及歪臀跛行等不良姿勢影響，髂腰韌帶常處于高應力狀態[19]，故取點L5橫突尖及髂嵴后份內側附著處，因兩點位置較近，在淺筋膜下調轉方向，可以一針兩點，減少創傷。在慢性骶髂關節紊亂患者中臀中肌緊張痙攣非常普遍，松解臀中肌在本病治療中的作用已引起學者重視[20]。本研究針刀治療以髂后下棘內下角壓痛點作為基本治療點，再根據髂腰韌帶附著點及臀中肌有無壓痛點選擇治療。骶髂關節因其紊亂所處位置不同，周邊肌肉筋膜所受應力不一。前錯位者股直肌、髂腰肌、腹直肌多有緊張痙攣，臀后肌肉、腘繩肌、豎脊肌處于過度牽張萎縮無力狀態；后錯位者與之相反。本研究針刀治療在選擇基本治療點的基礎上，根據前后錯位不同，采用不同的治療手段，同時手法治療及肌力訓練均作同樣處理。因本研究病例含有腰椎內固定術后患者及老年骨質疏松患者等，運用微調手法較為適宜，不易損傷骶髂關節及周邊結構，安全性好，可反復多次操作。本研究對患者的軟組織進行廣泛手法松解，多次進行微調松動關節，在針刀松解后，即刻微調可達到復位及解除疼痛效果。通過針刀及手法治療可以糾正骶髂關節紊亂，恢復關節的靜力學平衡，但如果忽視肌肉力量的康復訓練，動力學失衡未得到糾正，則靜力學平衡難以維持，導致該病反復發作。Vleeming 等[21]認為大量的附著于骨盆的肌肉有助于骶髂關節實現最佳力量閉合狀態。在骶髂關節紊亂患者中，相關肌肉受損或肌力下降普遍存在[22]。而肌力不足可降低骶髂關節的力量閉合效能，損害骨盆的穩定性[23]。近年來臨床指南建議將包括肌力訓練在內的運動療法作為慢性下腰痛的一線干預措施[24]。Kamali 等[25]發現通過長期的肌力訓練可以有效減輕骶髂關節紊亂患者的疼痛和功能障礙，增加關節穩定。

本研究發現，觀察組在治療15 d 后和6 周后的VAS、ODI 及髂骨橫徑差均低于對照組，優良率明顯高于對照組，差異均有統計學意義（均P ＜0.05），提示針刀結合手法和肌力訓練治療慢性骶髂關節紊亂，可更好地緩解疼痛，改善功能及促進骶髂關節形態結構恢復。治療6 周后與治療15 d 后比較，兩組VAS、ODI均進一步降低，但髂骨橫徑差均無明顯變化，提示單獨肌力訓練對緩解疼痛、改善功能及維持關節穩定有一定作用，但對恢復骶髂關節形態結構作用不明顯。

綜上所述，針刀結合手法和肌力訓練治療慢性骶髂關節紊亂效果確切，有助于糾正紊亂，緩解疼痛，改善功能，維持穩定。