兩種病種成本測(cè)算方法的對(duì)比實(shí)證研究

袁淑婷 陳 穎 邵明慧 蔣婷婷 原浩爽

北京大學(xué)人民醫(yī)院財(cái)務(wù)處，北京 100044

2019 年6 月，國(guó)家醫(yī)療保障局發(fā)布了相關(guān)通知，確定北京、上海等全國(guó)30 個(gè)城市為按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)城市，自此醫(yī)保支付方式從“按項(xiàng)目付費(fèi)”到“按病種付費(fèi)”的變革在全國(guó)范圍內(nèi)提上日程[1]。統(tǒng)一、有較強(qiáng)可比性和可操作性的病種成本核算方法亟需確立，以應(yīng)對(duì)國(guó)內(nèi)大部分醫(yī)院信息系統(tǒng)水平不高、成本核算數(shù)據(jù)基礎(chǔ)不健全導(dǎo)致病種成本核算開(kāi)展困難的問(wèn)題[2-5]。本研究通過(guò)兩種方法（一是基于患者收費(fèi)情況測(cè)算成本核算；二是基于臨床路徑成本發(fā)生地進(jìn)行成本歸集的病種成本核算）對(duì)病種成本進(jìn)行核算。根據(jù)結(jié)果對(duì)兩種方法進(jìn)行比較分析，探討其使用心得。

1 資料與方法

1.1 一般資料

資料來(lái)源于北京市和江西省5 家三甲醫(yī)院2019 年全年樣本病種的病案首頁(yè)數(shù)據(jù)，同時(shí)設(shè)計(jì)發(fā)放調(diào)研表進(jìn)行成本基礎(chǔ)數(shù)據(jù)采集，病種從2020 年1 月2 日國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳《關(guān)于印發(fā)有關(guān)病種臨床路徑（2019 年版）的通知》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函〔2019〕933 號(hào)）[6]所發(fā)布的2019 年版224 個(gè)有詳細(xì)臨床路徑的病種中進(jìn)行篩選，選擇標(biāo)準(zhǔn)為各樣本醫(yī)院中數(shù)據(jù)庫(kù)結(jié)算病例數(shù)較多、診療流程較規(guī)范、臨床路徑較明確的病組。具體病種名稱(chēng)為：髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（原發(fā)性或繼發(fā)性），行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎”，ICD-10 編碼為M16）；重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎”，ICD-10 編碼為M17）；慢性扁桃體炎，行扁桃體切除術(shù)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“慢性扁桃體炎”，ICD-10 編碼為J35）；老年性白內(nèi)障，行白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)+人工晶狀體植入術(shù)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“老年性白內(nèi)障”，ICD-10 編碼為H25）；原發(fā)性肝細(xì)胞癌，行部分肝切除或肝葉切除術(shù)（下文簡(jiǎn)稱(chēng)“原發(fā)性肝細(xì)胞癌”，ICD-10 編碼為C22）。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)研方法 第一種方法需導(dǎo)出2019 年全年病案首頁(yè)病種費(fèi)用信息，對(duì)費(fèi)用信息中的異常數(shù)據(jù)進(jìn)行糾偏，咨詢專(zhuān)家決定數(shù)據(jù)是否剔除；第二種方法對(duì)成本數(shù)據(jù)發(fā)放調(diào)研表進(jìn)行調(diào)研[7-11]，方法根據(jù)調(diào)研表中醫(yī)護(hù)人員工作時(shí)間和平均工資測(cè)算直接人力成本，設(shè)備使用情況測(cè)算直接固定資產(chǎn)折舊費(fèi)，衛(wèi)生材料使用情況測(cè)算直接衛(wèi)生材料費(fèi)，藥品使用情況測(cè)算直接藥品費(fèi)用等；根據(jù)調(diào)研表中全院及科室間接費(fèi)用數(shù)據(jù)、全院醫(yī)療收入、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)，占用床日數(shù)等指標(biāo)分?jǐn)傆?jì)算間接費(fèi)用。

1.2.2 成本構(gòu)成 將病種成本分為直接成本和間接成本。直接成本：①直接人力成本；②直接衛(wèi)生材料費(fèi)；③直接藥品費(fèi)；④直接固定資產(chǎn)折舊費(fèi)；⑤醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金。間接成本：①間接人力成本；②間接衛(wèi)生材料費(fèi)；③間接藥品費(fèi)；④間接固定資產(chǎn)折舊費(fèi)；⑤間接無(wú)形資產(chǎn)攤銷(xiāo)費(fèi)；⑥間接其他費(fèi)用[12]。

1.2.3 直接成本的計(jì)算方法 第一種方法中直接人力成本和直接固定資產(chǎn)折舊費(fèi)由調(diào)查表調(diào)研得出；直接衛(wèi)生材料費(fèi)、直接藥品費(fèi)和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金由病例病案首頁(yè)病種費(fèi)用信息直接計(jì)算得出。

第二種方法分別計(jì)算成本分類(lèi)為病房成本、手術(shù)麻醉成本和檢驗(yàn)成本。病房成本和手術(shù)麻醉成本中的直接人力成本、直接固定資產(chǎn)折舊費(fèi)（設(shè)備使用費(fèi)用）、直接衛(wèi)生材料費(fèi)和直接藥品費(fèi)均由調(diào)查表調(diào)研得出；醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金由病例病案首頁(yè)病種費(fèi)用信息的平均總費(fèi)用計(jì)算得出，再根據(jù)收入與費(fèi)用是相配比的會(huì)計(jì)邏輯[13]，分?jǐn)偟讲》砍杀尽⑹中g(shù)麻醉成本和檢驗(yàn)成本三大類(lèi)成本中；檢驗(yàn)成本中的除醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金外的其他直接費(fèi)用，通過(guò)調(diào)研表中調(diào)查出的數(shù)據(jù)進(jìn)行分?jǐn)傆?jì)算，具體公式如下：檢驗(yàn)各項(xiàng)直接成本=檢查化驗(yàn)科室各項(xiàng)直接費(fèi)用×某病種檢查化驗(yàn)收入/(全院檢查收入+全院化驗(yàn)收入)。1.2.4 間接成本的計(jì)算方法 間接成本根據(jù)收入與費(fèi)用是相配比的會(huì)計(jì)邏輯[13]，即“收入必然耗費(fèi)資源，資源耗費(fèi)形成成本”[14]，建立收入與成本之間的關(guān)聯(lián)性。第一種方法采用單例病種收入與醫(yī)療收入之比分?jǐn)側(cè)焊黜?xiàng)間接成本。第二種方法根據(jù)不同成本核算單元的醫(yī)療特點(diǎn)選擇分?jǐn)傁禂?shù)[15]：病房成本選擇實(shí)際占用總床日數(shù)，手術(shù)麻醉成本選擇手術(shù)時(shí)間或手術(shù)例數(shù)，檢驗(yàn)成本選擇收入做為分?jǐn)傁禂?shù)。

2 結(jié)果與分析

基于患者收費(fèi)情況測(cè)算的成本測(cè)算結(jié)果：老年性白內(nèi)障結(jié)果差異較大，主要原因是直接人力成本的不同，最高為6176.67 元，最低為1164.96 元（此醫(yī)院為某眼科醫(yī)院），由此可見(jiàn)臨床人員的效率會(huì)對(duì)成本產(chǎn)生較大的影響。慢性扁桃體炎的差異同樣為直接人力成本，樣本醫(yī)院1 的人力成本是樣本醫(yī)院2 的10 倍，工作時(shí)間長(zhǎng)且占用人數(shù)多，需進(jìn)行適當(dāng)?shù)目刂啤Ｔ诖朔椒ㄏ滤胁》N中直接成本占比大部分在80%左右，最低為樣本醫(yī)院4 的白內(nèi)障病種，直接成本占成本合計(jì)的66.24%，很大原因在于其直接人力成本的控制較強(qiáng)。見(jiàn)表1。

根據(jù)臨床路徑成本發(fā)生地進(jìn)行成本歸集的成本測(cè)算結(jié)果：樣本醫(yī)院3 老年性白內(nèi)障病種與第一種測(cè)算方法的差異在于直接衛(wèi)生材料費(fèi)，因人工晶狀體型號(hào)多，價(jià)格差異過(guò)大，醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)可能會(huì)對(duì)調(diào)查結(jié)果產(chǎn)生影響。髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎和慢性扁桃體炎測(cè)算的直接成本不同程度的低于第一種方法測(cè)算的成本，主要因?yàn)檎{(diào)研表所調(diào)查出的直接衛(wèi)生材料費(fèi)較實(shí)際使用費(fèi)用數(shù)據(jù)低，提示該病種有成本控制空間。在所有病種中大部分直接成本占比低于80%，最低同樣是樣本醫(yī)院4 的白內(nèi)障病種；部分病種的直接衛(wèi)生材料費(fèi)低于第一種方法的測(cè)算結(jié)果，提示這部分病種存在衛(wèi)生材料成本管控空間。見(jiàn)表2。

3 討論與建議

3.1 兩種測(cè)算方法的比較

本研究采用的第一種方法的成本數(shù)據(jù)主要以樣本醫(yī)院2019 年度所有符合要求的病例病案首頁(yè)病種費(fèi)用信息為基礎(chǔ)，這種方法在病種實(shí)際成本和收費(fèi)之間建立起了合理的相關(guān)性[16]，結(jié)果更加貼合實(shí)際。但病案首頁(yè)費(fèi)用信息獲得較為困難，不適合跨省市大范圍的研究，當(dāng)樣本醫(yī)院中某病種病例數(shù)不足或總費(fèi)用的差異性很大[2]時(shí)，測(cè)算的病種成本結(jié)果差異性也較大，平均成本的代表性不足，此種情況下使用此種方法進(jìn)行成本測(cè)算的意義較為局限。且此方法在間接成本的分?jǐn)傊校瑑H采用單例病種收入與醫(yī)療收入之比分?jǐn)側(cè)焊黜?xiàng)間接成本，較為粗獷。

表1 基于患者收費(fèi)情況測(cè)算的成本測(cè)算結(jié)果（元）

本研究采用的第二種方法的成本數(shù)據(jù)主要基于調(diào)研表的調(diào)研結(jié)果，對(duì)臨床人員填寫(xiě)調(diào)研表的準(zhǔn)確性要求高。此種方法使用時(shí)需注意對(duì)于因手術(shù)內(nèi)植物材質(zhì)、品牌等導(dǎo)致成本差異比較大的病種，可將植物材質(zhì)單獨(dú)考慮，以增強(qiáng)成本測(cè)算的合理性。在間接成本的分?jǐn)傊校诙N方法根據(jù)不同成本核算單元的醫(yī)療特點(diǎn)，選擇采用不同分?jǐn)傁禂?shù)，這種方法對(duì)醫(yī)院信息化程度要求高，但更加科學(xué)合理。

3.2 兩種測(cè)算方法的使用體會(huì)

第一種方法基于患者病案首頁(yè)數(shù)據(jù)的測(cè)算方法十分靈活，可以很好的滿足醫(yī)院內(nèi)部管理的需求，實(shí)時(shí)反映醫(yī)院成本控制等情況[16-17]，但此方法以歷史數(shù)據(jù)進(jìn)行測(cè)定，對(duì)成本管控的引導(dǎo)性較弱。第二種方法根據(jù)臨床路徑將病種成本分為病房成本、手術(shù)麻醉成本和檢驗(yàn)成本三大類(lèi)，數(shù)據(jù)易得、有利于標(biāo)準(zhǔn)化成本路徑，方便進(jìn)行跨省市的大范圍比較研究，且研究結(jié)果易于分析病種成本費(fèi)用出現(xiàn)異常的原因以及各病種風(fēng)險(xiǎn)程度和技術(shù)難度情況。這兩種方法的間接成本分?jǐn)偤怂慊A(chǔ)均為醫(yī)院成本和科室全成本，醫(yī)院成本的科學(xué)歸集以及科室全成本的合理分?jǐn)倳?huì)直接影響測(cè)算病種成本的精準(zhǔn)程度[18]，因此加強(qiáng)醫(yī)院的成本核算基礎(chǔ)及信息化程度是順利開(kāi)展病種成本測(cè)算的必要條件[19-23]。

3.3 提高效率、節(jié)約耗材是成本管控重點(diǎn)

根據(jù)測(cè)算結(jié)果分析，直接衛(wèi)生材料成本和直接人力成本是病種成本的主要構(gòu)成部分，在很大程度上決定了該病種的損益水平，對(duì)他們進(jìn)行控制是降低病種成本最有效、最直接的方式[2,24-25]。根據(jù)相同病種不同樣本醫(yī)院間的橫向比較，提高工作效率和避免勞動(dòng)力過(guò)剩可減少大量直接人力成本；研究測(cè)算結(jié)果顯示部分調(diào)研表所調(diào)查出的直接衛(wèi)生材料成本較實(shí)際使用費(fèi)用數(shù)據(jù)低，提示部分病種的直接衛(wèi)生材料成本存在管控空間。