某醫院亞胺培南-西司他丁鈉使用現狀及用藥合理性的分析與評估

馬彩紅　周明慧

：評估某醫院對亞胺培南-西司他丁鈉應用情況，促進臨床合理用藥和科學管理。回顧性分析2018～2020年使用亞胺培南-西司他丁鈉的出院病歷151份，收集患者的基本信息以及用藥信息，包括疾病分布、微生物送檢、使用科室以及合理用藥情況。使用亞胺培南-西司他丁鈉的患者男性多于女性，且以>60歲以上老年人居多，使用最多的是呼吸科，多為肺部感染，微生物送檢率較低（為77.48%），共檢出細菌47株，檢出率排前四位的分別是大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌以及鮑曼不動桿菌。有52份病歷出現不合理用藥，主要表現為無適應癥用藥、未參與會診等。某院亞胺培南-西司他丁鈉臨床應用合理性有待進一步提高，醫院應加強病原學送檢，加強碳青霉烯類抗菌藥物的合理使用。

亞胺培南-西司他丁鈉，病歷點評，用藥合理性

隨著抗菌藥物在各類抗感染治療中的廣泛使用，由抗菌藥物濫用所引發的細菌耐藥成為臨床抗感染治療的難題。碳青霉烯類為β-內酰胺抗生素，具有穩定性高、抗菌譜廣泛、安全性較高等優點，被廣泛應用于治療產超廣譜β-內酰胺酶的細菌（ESBL）引起的復雜性感染疾病。隨著碳青霉烯類藥物的廣泛使用，碳青霉烯類耐藥菌株逐漸呈上升趨勢。為進一步加強對碳青霉烯類抗生素的合理應用，本研究回顧性分析2018年～2020年使用亞胺培南-西司他丁鈉的151份病歷，統計病原學送檢情況及不合理用藥原因，為促進醫院合理用藥提供參考依據。

1.

通過醫院購買的四川美康醫藥臨床藥學管理管理系統（PASS PharmAssist）與本院信息系統（hospital information system， HIS），選取2018年1月至2020年12月臨床使用亞胺培南-西司他丁鈉的出院患者病歷，共151份進行病歷點評分析，收集患者的性別、年齡、科室、臨床診斷、用法用量、患者住院天數、藥品費用、微生物送檢、抗菌藥物使用前會診情況以及合理用藥情況。

所抽取151份病歷，根據WHO的規定，將患者年齡分為≤15歲（青少年）、16～44歲（青年）、45～59歲（中年）、≥60歲為老年人。

如圖1所示，使用亞胺培南-西司他丁鈉的病歷中，男性患者（86例，占比57.0%）高于女性（65例，占比43.0%），患者年齡主要分布于60歲以上，流行特點與文獻一致。主要由于老年人身體機能衰退，免疫力下降，并且還伴有其他疾病，住院周期延長且存在反復住院的情況，長期使用多種抗菌藥物，可能出現較為嚴重的細菌耐藥，而碳青霉烯最由于耐酶，對ESBL穩定，可以有效避免頭孢菌素類使用后耐藥的情況，因此作為臨床首選藥物。

使用亞胺培南-西司他丁鈉的科室主要分布于呼吸科（見表1），主要是由于呼吸科收治多為肺部感染患者（表2），由于亞胺培南-西司他丁鈉抗菌譜廣，對于重癥肺炎與慢性阻塞性肺疾病急性加重的患者，亞胺培南-西司他丁鈉可以降低炎癥反應，療效穩定，有助于重癥肺炎患者病情緩解。其次分布較多的是血液內科、心血管內科、泌尿外科以及ICU等科室，所患疾病為泌尿系統感染、盆腔感染以及血流感染等。

將送檢的包括痰液、尿液、血液、肺泡灌洗液、分泌物、滲出物等在內的標本進行微生物檢查，發現使用亞胺培南-西司他丁鈉的151例患者中，有117例送檢（77.5%送檢率），而國家規定特殊使用級抗菌藥物的微生物送檢率不得小于80%，未達到要求。各科室微生物送檢情況見表1，顯示血液內科與骨科微生物送檢率較低，反映出臨床醫生對借助微生物檢測結果指導用藥的意識薄弱。檢出陽性率為39.32%，病原菌的例數大于陽性病歷例數，是由于對于同一患者，存在檢出多種病原菌微生物的情況。檢出率低的原因為所送檢的樣本多為痰液，痰液的檢出陽性率極低，可能原因與樣本的取樣時機、操作手法，檢出方法以及有限的實驗室條件有關。

表3病原學結果顯示大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌檢出陽性率分別為29.31%、13.76%、12.07%及10.34%。抗菌藥物不合理使用與細菌多重耐藥密切相關。2019年全國細菌耐藥監測網顯示鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、以及大腸埃希菌對碳青霉烯類抗菌藥物耐藥率分別為56%、19.15、10.9%與1.7%，呈逐漸上升趨勢。產碳青霉烯酶是主要的耐藥機制。作為對抗革蘭陰性菌感染的最后一道防線，一旦出現細菌對碳青霉烯類藥物耐藥，臨床可選用的抗菌藥物極少，出現治療困難、病死率高的現象。研究發現碳青霉烯類藥物使用比例以及累積劑量，另外短時間暴露（小于3天）都會增加耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌感染的風險，另有研究表明增加碳青霉烯類藥物使用量使得大腸埃希菌與肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類耐藥率增加。因此加強對碳青霉烯類抗菌藥物合理使用是降低細菌耐藥的關鍵舉措，需要臨床藥師加強對碳青霉烯類抗菌藥物的點評力度。

研究中發現，有52份病歷出現不合理用藥56例次，是由于同一份病歷出現了兩例以上的不合理用藥情況，10例未申請會診，35例無指證用藥中有33例患者未出現感染或者評估為輕度感染，2例遴選藥品不合理。輕度患者以泌尿外科居多，主要是泌尿系統感染與盆腔感染的患者，可以使用頭孢哌酮/舒巴坦鈉或者哌拉西林/他唑巴坦進行治療，選用亞胺培南用藥起點過高。病原學送檢結果顯示，有1例的檢出結果為嗜麥芽窄食單胞菌陽性，1例為屎腸球菌，上述病歷均選用了單一抗菌藥物治療，但這兩種細菌對亞胺培南天然耐藥，應聯合其它抗菌藥物進行治療。

研究顯示使用亞胺培南-西司他丁鈉抗感染治療頻次多為1g q8h（60.26%，）、0.5g q8h（19.87%），點評中發現醫生在開具1g給藥時，選用0.9%氯化鈉注射液100mL稀釋藥物，藥物濃度為10mg/mL。另外還發現2例2g q8h（100mL 0.9%氯化鈉注射液配置）給藥案例。藥品說明書推薦亞胺培南-西司他丁鈉的配置濃度應小于5mg/mL，大多數感染的日推薦劑量為1-2g， 每日最高劑量不超過4g。適宜的血藥濃度是抗感染治療的關鍵，碳青霉烯類為時間依賴性抗菌藥物，其PK/PD參數是?%T，常規治療的目標靶值為?%T>40%，重癥感染患者?%T>70%～100%可以獲得良好的抗感染效果，郭東杰等通過監測亞胺培南（0.5～1g，q6～8h）的血藥濃度，發現只有52. 11% 的監測例次達到?%T>40%，36.62%例次達到?%T>70%。而對于重癥患者，亞胺培南在體內藥動學參數會隨病情嚴重程度發生變化，表現為總清除率（）較普通患者顯著降低，表觀分布容積（V）顯著增大。楊潔通過監測重癥感染與感染性休克患者對亞胺培南PK/PD參數的影響，結果顯示重癥感染患者第1天亞胺培南V大于健康志愿者，感染性休克患者亞胺培南V顯著高于重癥感染患者，血漿蛋白水平與亞胺培南V呈負相關，血漿蛋白越低，V越大。血漿蛋白水平低表明游離藥物增加，若患者病情較嚴重，強烈的炎癥反應使得毛細血管通透性增加，更多的藥物滲透到組織間隙，藥物V增加。V決定了藥物的負荷劑量，V增加表明需要更高的負荷劑量使得感染部位藥物濃度快速達到有效治療濃度。因此可通過增加給藥劑量與給藥頻次，可獲得更好的?%T，但藥物不良反應發生的概率也隨之增加，因此建議監測亞胺培南在體內的血藥濃度以及患者腎功能，優化給藥方案，提高治療效果。

亞胺培南-西司他丁鈉是經腎臟排泄的，隨著年齡的增長，老年人患者的腎功能逐漸衰退，單次給藥劑量過高會加重腎臟負擔，引起藥物性腎損傷。所以應根據肌酐清除率調整劑量。本次點評發現1例癲癇持續狀態患者，且存在腎功能異常（肌酐清除率為159μmol/L）的情況，給藥劑量為1g?q8h。據文獻報道，相較于β-內酰胺類抗菌藥物（青霉素、第四代頭孢菌素），碳青霉烯類抗菌藥物容易穿過血腦屏障，使得癲癇的發生率增高，尤其是亞胺培南，因為其與γ-氨基丁酸（GABA）的親和力更高，而GABA作為一種抑制性神經遞質，亞胺培南可以競爭性拮抗GABA，或者兩者相互作用，使得中樞神經系統興奮性遞質傳入增多，從而觸發癲癇。同時，碳青霉烯類抗菌藥物通過抑制丙戊酸葡糖苷酸代謝水解過程使得丙戊酸鈉的血藥濃度降低，因此藥師建議癲癇持續狀態患者應避免使用碳青霉烯類抗菌藥物，避免與丙戊酸鈉合用。

綜上所述，醫院使用亞胺培南-西司他丁鈉存在較多不合理現象，部分科室微生物送檢情況有待加強，臨床醫生應根據病原學培養結果科學地選用抗菌藥物，醫院應加強對特殊使用級抗菌藥物的干預管理，改善該類抗菌藥物不合理使用情況。

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