超聲引導肋間臂神經聯合臂叢、鎖骨上神經阻滯在肱骨近端手術中的應用

張建平，柴 彬，林全陽，張立豐，邱少釗，馬保新 (廈門大學附屬中山醫院手術麻醉科，福建 廈門 361004)

肱骨近端手術，包括肱骨頭骨折、肱骨外科頸骨折、肱骨大結節骨折、肱骨近端骨折，手術時所采用的切口大多為內側切口，上端從肩峰下1～2 cm處偏內側開始，向下向外沿三角肌內側切開，下端止于三角肌止點(俗稱“佩刀狀”切口)。麻醉方法主要有全身麻醉(簡稱全麻)、神經阻滯麻醉或二者聯合麻醉[1]，全身麻醉適用于大多數患者，但全身麻醉的費用較高，加重患者的經濟負擔，對于合并基礎性疾病，如慢性阻塞性肺疾病、肺炎等，不太適合全身麻醉，有可能加重患者肺部并發癥，影響患者術后康復。如果合并肺部疾病的患者采用超聲引導下神經阻滯方案，對呼吸循環影響較小，患者生命體征更加平穩，經濟成本也較低。肱骨近端手術的神經阻滯方案爭議較多[2-4]，主要原因是此區域神經處于頸、胸神經交匯處，對該區域的神經阻滯標準化操作方案缺少專家共識。本研究采用超聲引導下臂叢神經阻滯、鎖骨上神經阻滯聯合肋間臂神經阻滯用于肱骨近端手術，旨在為臨床該類患者提供一個可靠的神經阻滯方案，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：經廈門大學附屬中山醫院倫理委員會批準，并與患者簽署知情同意書，選擇我院2017年5月～2019年5月擇期行肱骨近端手術患者100例，手術均采用肱骨近端內側切口，ASA I或Ⅱ級，年齡20～70歲, BMI 18.0～28.0，無嚴重心肺疾患和并發癥，無局部麻醉藥物過敏史，無注射部位感染等。隨機分為超聲引導下神經阻滯組(超聲引導組)和常規手法神經阻滯組(對照組)，每組患者50例，兩組患者一般情況比較，差異無統計學意義(P>0.05)。超聲引導組患者麻醉方式選擇超聲引導下臂叢神經阻滯、鎖骨上神經阻滯聯合肋間臂神經阻滯，對照組患者行解剖標志定位的臂叢神經阻滯和頸淺叢阻滯。

1.2神經阻滯方法：患者進手術后，開放外周靜脈，給予患者心電監護。超聲引導組患者麻醉方式選擇超聲引導下臂叢神經阻滯、鎖骨上神經阻滯聯合肋間臂神經阻滯。超聲引導下臂叢神經阻滯：患者仰臥位，頭轉向對側，肩下可墊小枕。皮膚消毒，采用高頻線陣探頭，探頭帶無菌保護套。探頭橫向放置，采用由下而上的掃查方式，定位C6橫突，采用平面內技術由外側進針，將局部麻醉藥物注射至肌間溝內。局部麻醉藥物：0.4%羅哌卡因20 ml。超聲引導頸淺叢鎖骨上神經阻滯：探頭橫向傾斜置于胸鎖乳突肌后緣中點，大致平環狀軟骨上極水平可見頸淺叢位于胸鎖乳突肌深部，此為阻滯部位。局部麻醉藥：0.4%羅哌卡因8 ml。超聲引導肋間臂神經阻滯[5]：平胸骨角位置即為第2肋，超聲探頭平行于胸骨放置，向外追蹤第2肋，直到乳腺外上象限，注射位點在乳腺外上方第2肋前鋸肌深層或淺層均可。局部麻醉藥：0.4%羅哌8 ml。對照組患者主要行解剖定位臂叢神經阻滯和頸淺叢,阻滯。患者平臥去枕，頭偏向對側，在患側肩下墊一薄枕，將上肢貼在身旁。在患者鎖骨上方胸鎖乳突肌后緣觸及前中斜角肌和肩胛舌骨肌共同形成的三角間隙，三角形的底邊能夠感受到鎖骨下動脈的搏動，穿刺點就在環狀軟骨水平。當體表標志確認后，進行皮膚消毒。在環狀軟骨水平的肌間溝處做局部浸潤麻醉，將神經阻滯針經過皮丘垂直刺入，向下和向后各成45°，推進阻滯針的方向為C6橫突方向。如果在這一過程中患者出現異感，則針尖接近神經叢，注入0.4%的羅哌卡因20 ml。頸淺叢阻滯：左手食指或拇指、食指固定皮膚，右手持阻滯針在 C4點垂直皮膚進針，遇有輕度筋膜脫空感即達胸鎖乳突肌的肌筋膜下，注入0.4%的羅哌卡因8 ml。

1.3觀察指標：觀察和記錄兩組神經阻滯操作時間，神經阻滯起效時間，神經阻滯完善時間，神經阻滯持續時間，麻醉完善例數、不完善例數，麻醉方式更改例數，麻醉并發癥。①切口皮膚感覺評分分為4級：0 級，感覺無減退； 1級，刺痛減弱；2 級，刺痛覺消失；3 級，觸覺消失。2級、3 級評價神經阻滯完善；②麻醉并發癥包括：呼吸困難、SpO2<90%、膈肌麻痹、聲音嘶啞、Horner 綜合征等。

2 結果

2.1兩組患者的基本資料性別、年齡、體重、身高、ASA分級等資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者基本資料

2.2麻醉效果評價：超聲引導組患者中麻醉阻滯完善率為96%，而對照組的麻醉完善率為60%，兩組都未更改麻醉方式，超聲引導組神經阻滯起效時間快于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。神經阻滯操作時間和麻醉維持時間差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

2.3并發癥：兩組均無出現局麻藥中毒，氣胸等嚴重并發癥，超聲引導組膈肌麻痹、聲音嘶啞、Horner綜合征發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。呼吸困難、SpO2<90%等不良反應發生率差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表2 兩組患者麻醉效果評價

表3 兩組患者不良反應發生率比較[例(%)]

3 討論

肱骨近端骨折是一種常見的骨折，占全身骨折的4%～9%。肱骨近端骨折保守治療效果差，臨床上通常選擇手術切開復位鋼板內固定術，切開復位鋼板內固定治療移位肱骨近端骨折的總體療效優于人工關節置換[6]。手術時采用的切口上端從肩峰下1～2 cm處偏內側開始，向下沿三角肌內側切開，下段止于三角肌止點[7]。筆者采用的超聲引導臂叢神經阻滯、鎖骨上神經阻滯聯合肋間臂神經阻滯用于肱骨近端骨折手術，國內臨床報道較少，這也是筆者研究的創新之處。之所以采用這樣的阻滯方式，跟神經支配區域有關。

鎖骨上神經起源于C3～C4神經，分為內、中、外三組分支。鎖骨上內側神經分布于胸骨柄上部的皮膚及胸鎖關節，鎖骨上中間神經較大，跨過鎖骨前面分布于遮蓋胸大肌及三角肌上2/3 的皮膚及肩鎖關節，并與上位肋間神經的皮支相連，鎖骨上外側神經斜過斜方肌外面及肩峰，分布于肩后部和上部皮膚。鎖骨上神經屬于頸淺叢的分支，精確阻滯的話，探頭應斜軸位放置，一頭放在環狀軟骨水平，一頭放在頸外靜脈和胸鎖乳突肌交接部位，看到中斜角肌和頸外靜脈之間的小眼睛就是鎖骨上神經。如果難以尋找，可以超聲引導下在C4水平行胸鎖乳突肌后緣中點行頸淺叢阻滯。因為肱骨近端手術涉及肩峰端的切口和肱骨近端內側，所以需阻滯鎖骨上神經中間支。

根據神經解剖及走行和支配的區域可見，上臂內側的皮神經支配，除臂叢神經分支臂內側皮神經外，還有肋間臂神經支配[8]，肋間臂神經由第2肋間神經外側皮支的后支，與第1肋間神經、第3肋間神經的外側皮支組成，主要支配腋窩底部和上臂內側，所以在肱骨近端骨折行內側切口手術時，單純使用臂叢神經阻滯往往無法達到完全阻滯。在手術切皮時，患者通常會產生劇烈疼痛，增加了患者的不適感，同時也增加了麻醉輔助用藥的使用量，給筆者術中的麻醉管理帶來了困難和風險，或有時不得不讓外科醫生行切口區域局部浸潤麻醉來減輕切皮痛。

通過研究發現：只使用臂叢神經阻滯和頸淺叢阻滯來進行麻醉，麻醉效果有時不理想，主要是因為臂叢神經阻滯不能阻滯肋間臂神經。雖然可以靜脈推注靜脈麻醉藥或讓外科醫生行手術區域局部浸潤麻醉來完善麻醉效果，卻給患者的麻醉管理帶來不便，或讓患者的信賴度降低。上臂內側皮膚主要是肋間臂神經和臂內側皮質神經共同支配，兩者相互協調，密不可分。在肱骨近端骨折手術中，對照組患者由于肋間臂神經未被阻滯，這是導致患者疼痛的主要原因。

綜上所述，超聲引導下臂叢神經阻滯、鎖骨上神經阻滯聯合肋間臂神經阻滯麻醉效果完善，患者的滿意度高，保證手術順利進行，值得臨床推廣。