膝關節鏡聯合鉆孔減壓治療早期髕骨軟化癥合并髕骨水腫療效觀察

鄭舒凌，鄒龍飛，薛 浩，張建華，譚美云 (1.西南醫科大學研究生院，四川 瀘州 646000；.西南醫科大學附屬醫院骨與關節外科，四川 瀘州 646000)

髕骨軟化癥(chondromalacia patella,CML)是一種較獨特的臨床疾病，它的主要特點是髕骨下軟骨面磨損導致軟骨減少和消失，從而引起膝關節前方的疼痛。其病因較多，目前尚未明確，包括創傷、先天發育等各種誘發因素[1-3]。而進行性髕骨軟骨關節面改變容易導致或加重膝關節髕股力線失衡，進一步加重軟骨水腫、軟化、碎裂、脫落及軟骨下骨增生硬化，從而影響關節的穩定性，引起嚴重的臨床癥狀[3-5]。目前對于早期髕骨軟化癥的治療多主張保守治療，包括藥物、針灸推拿、物理治療、軟骨干細胞移植等，晚期多主張手術，包括髕骨切除、髕骨置換及韌帶重建等[4，6-8]。而晚期手術治療不僅創傷大、手術費用高且功能較差，因此早期干預對于延緩髕骨軟化癥的進展具有十分重要的臨床意義。而髕骨水腫(patellar edema)作為髕骨軟化癥的一個特殊類型，其臨床報道及治療方法鮮有報道。收集我科2015年3月～2018年3月收治的早期髕骨軟化癥合并髕骨水腫病例26例，對該26例患者實施了膝關節鏡探查聯合鉆孔減壓術，術后隨訪24例獲得良好近期療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：納入標準：①有膝關節疼痛癥狀，保守治療無效；②MRI分級表現為Ⅰ級、Ⅱ級的早髕骨軟化癥，且T2抑脂相顯示髕骨內水腫信號[9]；③髕骨碾磨實驗陽性。排除標準：①伴有嚴重的內科疾病，有手術禁忌證；②MRI分級表現為大于Ⅱ級以上的髕骨軟化癥；③無髕骨水腫的髕骨軟化癥；④臨床資料不完整。2015年3月～2018年3月，共26例，24例獲得隨訪，符合篩選標準，納入研究。男9例，女15例；年齡31～66歲，平均45.4歲。左膝8例，右膝12例，雙膝4例。病程1～13個月，平均5.3個月。膝關節Lysholm評分為(54.79±5.831)分，美國膝關節協會評分(American knee society knee score,KSS)為(58.25±4.989)分。疼痛視覺評分(Visual Analogue Scale,VAS)為(2.83±0.868)分。核磁共振T2像均顯示早期髕骨軟骨退變合并髕骨水腫。

1.2手術方法：蛛網膜下腔阻滯麻醉成功后，患者于術臺取仰臥位，患肢上止血帶。常規碘伏消毒，鋪無菌巾。取髕下韌帶旁內外側膝眼作1 cm手術切口，直鉗分離擴大皮下組織進入關節腔。置入膝關節鏡鏡頭，探查膝關節腔及髕骨關節面。從另一切口置入膝關節鏡刨刀及其他操作器械，仔細清除膝關節腔內增生、破損及脫落組織。取一枚1.5 mm克氏針安裝于電動鉆頭上，于髕骨前方各方向依次鉆入髕骨(勿穿透髕骨軟骨關節面)減壓。再次關節鏡探查膝關節腔及髕骨軟骨關節面，沖洗膝關節腔，撤出膝關節鏡裝置。放置血漿引流管，關閉切口，彈力繃帶加壓包扎，術畢。該手術均由同一手術醫師完成術中操作。術后處理：術后常規給予非甾體抗炎藥、硫酸氨基葡糖膠囊口服，待引流<20 ml拔出血漿引流管；術后囑患者做股四頭肌等長收縮抬高患肢功能鍛煉。

2 結果

本研究中所有病例切口均為Ⅰ期愈合，未見切口感染、傷口不愈合及下肢深靜脈血栓形成等相關并發癥。該26例患者中24例獲得隨訪，隨訪時間3～32個月，平均12.6個月。末次隨訪患者Lysholm評分為(81.54±2.484)分、KSS評分為(81.67±2.615)分，VAS評分為(7.88±0.797)分，三組評分與術前相比，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表1、圖1。MRI復查顯示，髕骨水腫面積較術前明顯下降，未出現水腫面積擴大及癥狀進一步加重等其他并發癥。見圖2。

表1 髕骨水腫患者術前術后評分分)

圖1 髕骨水腫患者術前術后評分直方圖

圖2 髕骨水腫典型病例：患者，女，年齡43歲，病程3個月余，主訴為左膝關節疼痛伴活動受限3個月。查體發現左膝關節壓痛，左髕骨研磨試驗(+)，髕骨局部壓痛；影像學MRI檢查發現左膝關節髕骨大片水腫信號(見圖2A)。收入我科行膝關節鏡關節腔清理+髕骨水腫克氏針減壓，患者術后3個月復查MRI顯示髕骨水腫較前明顯下降(見圖2B)，患者訴疼痛及膝關節活動受限較前明顯緩解

3 討論

髕骨作為全身最大的籽骨，在膝關節的活動中占有重要地位[10]。它獨特的生理解剖結構與周圍韌帶一起對于構成膝關節結構、維持膝關節的運動及膝關節力學均具有重要的意義，然而也正因此，髕骨也極易遭受各種各樣的損傷，導致髕骨出現相應的疾病[11-12]。髕骨軟化癥即是其中之一，發病率女性多于男性，目前對于髕骨軟化癥病因尚未明確，有研究認為其與創傷、免疫、先天發育異常及關節退變均有相關關系[3-4，13]。目前對于髕骨軟化癥尚無有效治療辦法，因此早期預防治療對于髕骨軟化癥病情的發生發展具有十分重要的臨床價值[14-15]。

髕骨水腫相對多見于晚期髕骨軟化癥，因后期髕骨軟骨面剝離，軟骨下骨暴露致使其與股骨關節面直接摩擦[3，11]。髕骨水腫較少見于早期病癥，因早期髕骨軟骨面較為完整，未發生巨大撕裂及剝脫。然而在臨床工作中筆者研究發現在早期的髕骨軟化癥中仍有部分病例出現廣泛的髕骨水腫，而髕骨水腫是導致其出現臨床癥狀及加重髕骨退變重要誘因之一，因此治療髕骨水腫在延緩早期髕骨軟化癥病情進展具有重要意義[7]。而髕骨由于其獨特的生理解剖結構，藥物比較難以進入髕骨發揮作用，因此保守治療對于髕骨水腫臨床價值有限[10]。今年來隨著膝關節鏡技術的發展，適應證逐步擴大，早期探查清理膝關節腔、清除增生退變組織對于延緩關節退變、減輕其臨床癥狀及改善患者生活質量具有重要意義[2]。因此本研究中筆者對并發髕骨水腫的早期髕骨軟化癥采取了膝關節鏡加克氏針鉆孔減壓的手術方式，而運用該手術方式對于此病癥的治療在臨床中鮮有報道。

通過對本研究中獲得隨訪的24例患者3～32個月的隨訪發現，所有患者Lysholm評分、KSS評分均較術前明顯提高，VAS評分較術前下降，差異有統計學意義(P<0.05)。同時對比患者術前及術后核磁共振T2像顯示，患者術后髕骨水腫程度較術前明顯下降，且未出現髕骨軟骨撕裂及剝脫等進一步加重征象。因此通過該試驗研究發現采用膝關節鏡探查清理加克氏針鉆孔減壓對于治療早期髕骨軟化癥合并髕骨水腫取得了較好的近期療效，具有重要的臨床價值。

術中及術后注意事項：術者術中行膝關節鏡操作依次探查膝關節腔各部位，評估軟骨損傷情況，與術前核磁對比，探查后仔細清除患者膝關節多余增生組織，術中操作應輕柔，避免造成二次損傷；術中減壓選擇1.5 mm克氏針大小，過小減壓不充分，過大則易造成髕骨骨折，術中應充分減壓；術后常規給予患者非甾體抗炎藥及硫酸氨基葡糖糖膠囊口服，同時囑患者伸直膝關節抬高下肢，功能鍛煉股四頭肌，并注意膝關節保暖及避免劇烈運動。本研究中對于患者膝關節功能評估未采用美國特種外科醫院評分(the hospital for special surgery,HSS)，因其對于老年或其他部位有病變的患者評分價值會有偏差，造成較大偏倚。

綜上所述，膝關節鏡聯合克氏針鉆孔減壓術對于治療早期髕骨軟化癥合并髕骨水腫具有較好的近期療效，該技術成本低廉，操作方便，值得臨床進一步推廣普及。本課題組將繼續對其隨訪，評估其中遠期療效。