不同切口白內障超聲乳化術對角膜屈光狀態的影響

陳桂芬，楊建華，王海菊 (徐州復興眼科醫院，江蘇 徐州 221003)

白內障是由機體內外各種原因，引起晶狀體通透性或顏色退行性改變而導致的視覺功能障礙。其發病機制較為復雜，與年齡、營養、代謝、環境及遺傳等多種因素有關，是主要的致盲性眼病之一[1]。臨床根據發生的部位、出現的年齡、形態及產生的原因可分為多種類型，其組織病理學改變表現為多樣化，包括晶狀體核-皮質前后囊膜下區域的結構異常[2]。目前，年齡相關性白內障的治療主要以超聲乳化人工晶體(Intraocular Lense，IOL)植入手術為首選。臨床研究顯示，手術在改善視力的同時，不同切口對術后角膜屈光狀態及角膜生物力學可造成差異性影響。本研究探討不同切口白內障超聲乳化術對角膜屈光狀態的影響，旨在為臨床術式選擇提供參考，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：收集2018年3月～2019年10月于我院眼科進行超聲乳化人工晶狀體植入術的130例(134眼)患者作為研究對象，本次研究經過本院醫學倫理委員會同意。納入標準：①均經相關眼科檢查確診，術前裸眼視力<0.3或術前角膜散光度<2.0D的年齡相關性白內障患者；②晶狀體核硬度Emery-little分級為Ⅱ級～Ⅳ級。排除標準：①合并嚴重的全身(如控制不佳的糖尿病、高血壓、充血性心力衰竭等)或眼局部病理狀況而影響超聲乳化手術的安全進行者；②合并葡萄膜炎、慢性淚囊炎、急性角結膜炎等眼部感染性疾患及合并嚴重眼底疾病的患者；③術前角膜內皮細胞計數低于1 500/mm2。將納入的130例(134眼)患者隨機數字表法分為觀察組(行鞏膜隧道切口)65例(66眼)，對照組(行透明角膜切口)65例(68眼)。兩組患者在性別、年齡、晶狀體核硬度Emery-little分級等方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2方法：兩組患者均完善術前常規檢查，術前3 d常規給予3次/d加替沙星滴眼液預防感染，術前1 h給予美多麗(復方托吡卡胺滴眼液)散瞳。術眼采用鹽酸奧布卡因表面麻醉，手術均由同一醫師操作完成，以減少手術誤差。觀察組行角膜緣外1.5 mm于10∶00方向做3 mm鞏膜隧道切口，對照組于角膜緣內0.5～1.0 mm做3 mm透明角膜切口，將黏彈劑注入前房，充分水分離后連續環形撕囊，直徑5.5 mm，乳化抽吸晶狀體核，吸除殘余皮質，將粘彈劑注入前房及囊袋內，植入折疊式IOL調至正位后吸出粘彈劑，水密閉手術切口形成前房。

1.3觀察指標：分別于術前及術后3 d、1周、3個月不同時段，測量角膜內皮細胞計數(corneal endothelial cells，CEC)(索維SW-7000角膜內皮鏡)、角膜中央厚度 (central corneal thickness，CCT)( 海德堡)、裸眼視力(Uncorrected visual acuity，UCVA)、最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)(國際標準視力表)、角膜散光度(蔡司IOL-Maste測量儀)及手術源性散光( surgical induced astigmatism，SIA)(角膜地形圖 意大利天狼星SIRIUS SYSTEM)。

2 結果

2.1兩組手術前后CEC及CCT比較：兩組患者術前CEC及CCT比較，差異無統計學意義(P>0.05)，兩組術后3 d、 1周CEC較術前明顯下降，組內比較差異有統計學意義(P<0.05)，術后3個月，兩組患者CEC均達到或接近術前水平。觀察組術后1周CEC較對照組恢復明顯，組間比較差異具有統計學意義(P<0.05)。兩組術后3 d、1周CCT均明顯高于術前，組內比較差異有統計學意義(P<0.05)，術后3個月，兩組患者CCT均基本恢復至術前水平。觀察組術后3 d CCT低于對照組，組間比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表2、表3。

2.2兩組UCVA及BCVA比較：兩組患者術后不同時間點UCVA較術前均明顯提高，組內比較差異具有統計學意義(P<0.05)，且兩組術后不同時間點UCVA及BCVA，組內比較差異具有統計學意(P<0.05)。其中觀察組術后1周、3個月UCVA及術后3 d、1周、 3個月BCVA改善均明顯高于對照組，組間比較差異具有統計學意義(P<0.05)，見表4。

2.3兩組手術前后CA及術后SIA變化的比較：兩組患者術前CA比較差異無統計學意義(P>0.05)，而兩組術后3 d、1周、3個月 CA較術前均明顯下降，組內比較差異具有統計學意義(P<0.05)， 兩組術后3 d、1周、3個月 CA及SIA變化，組內比較差異具有統計學意義(P<0.05)，觀察組術后3 d、1周、3個月 CA及SIA較對照組均明顯降低，組間組間比較差異具有統計學意義(P<0.05)，見表5。

表2 兩組手術前后CEC比較個/mm2)

表3 兩組手術前后CCT比較

表4 兩組UCVA及BCVA比較

表5 兩組手術前后CA及術后SIA變化的比較

3 討論

年齡相關性白內障(又稱老年性白內障)是指因年齡增加晶狀體發生退行性病變所導致的晶狀體混濁及通透性下降。是臨床最常見的白內障類型，多見于50歲以上的中老年人。為環境、營養狀況、代謝及遺傳等多種因素對晶狀體長期作用的結果[3]。流行病學研究[4]表明，年齡、職業、性別、紫外線輻射、外傷、糖尿病、高血壓、心血管疾病、陽性家族史等均是年齡相關性白內障的危險因素。根據晶狀體開始出現混濁的部位，在形態學上可分為皮質性白內障、核性白內障、后囊膜下白內障3種主要類型，其發病機制以自由基氧化損傷引起白內障早期改變為主要因素[5]。氧化作用可損傷晶狀體細胞膜，使Na+-k+ATP酶泵功能受損，晶狀體泵-漏平衡破壞，水鈉潴留，上皮細胞腫脹，最終導致皮質性白內障。氧化作用還能使晶狀體蛋白聚合，形成不溶性高分子量蛋白，引起核性白內障。總之，氧化損傷使晶狀體內排列非常規則的結構發生變化，屈光指數變化，使通過晶狀體的光線發生散射，晶狀體呈現混濁。近年來，隨著白內障手術新技術與新材料的應用，白內障摘除術已由單純防盲性手術進入到更大程度地重建或恢復眼正常屈光狀態的屈光性手術時代[6]。目前，超聲乳化吸除術+ IOL術是治療年齡相關性白內障主流手術方法，具有切口小愈合快，角膜散光小，視力恢復快，術后炎性反應輕，并發癥低等優點，且可以早期獲得較為滿意的視力。但白內障超聲乳化吸除+IOL術后早期視力的恢復存在一定的波動性，其中術后角膜水腫及術源性角膜散光(SIA)是影響角膜屈光狀態和裸眼視力恢復主要因素，國內外文獻研究[7-8]認為，白內障手術切口長度、位置、形態對術后角膜水腫及SIA的影響尤為顯著。因此如何選擇白內障手術切口，減少對角膜的損傷，降低對術后角膜屈光狀態和視覺質量的影響，是當前臨床研究的重點。目前，臨床較為常用的白內障手術切口為3 mm透明角膜切口和3 mm鞏膜隧道切口，為明確不同手術切口對超聲乳化吸除術后患者角膜屈光狀態的影響，本研究對兩組患者分別進行了3 mm鞏膜隧道、透明角膜切口超聲乳化吸除術，比較分析白內障患者術后角膜屈光狀態的變化，結果顯示，兩組術后3 d、 1周CEC較術前明顯下降，CCT均明顯高于術前，術后3個月，兩組患者CEC及CCT均可恢復至術前水平。而觀察組術后1周CEC與術后3d的CCT較對照組恢復明顯，組間比較差異具有統計學意義(P<0.05)。表明CEC及CCT對患者角膜屈光狀態的影響僅限于術后早期，且恢復較快。術后3 d、1周、3個月，兩組患者UCVA、BCVA、CA及SIA明顯改善，而術后同期相比，觀察組UCVA、BCVA、CA及SIA均顯著優于對照組，組間比較差異具有統計學意義(P<0.05)，觀察組術后角膜水腫、眼內炎等并發癥明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，與國內文獻[9-10]報道一致。

綜上所述，兩種不同切口白內障超聲乳化術均可有效改善患者視力，對CEC及CCT的影響均僅限于術后早期。鞏膜隧道切口白內障超聲乳化術后UCVA、BCVA、CA及SIA指標優于透明角膜切口白內障超聲乳化術，更具臨床應用價值。