容量管理對于老年急性心肌梗死后心力衰竭治療的意義評價

吉 思，晏 君，寧曉芳 (海南省三亞市人民醫院心血管內科，海南 三亞 572000)

社會的進步和人口老齡化造成冠心病的發病率居高不下，未來20年我國冠心病下降的拐點至今不太明確，另一方面，日益飛快進步的心血管診療策略如胸痛中心的快速發展、急性心肌梗死D-to-B時間和首次醫療接觸時間的不斷達標都會使急性心肌梗死的救治成為非常容易的手段之一。然而，進步的醫療模式和人口的老齡卻帶來另一個新的課題：心力衰竭的患者日益增多，正如美國醫學家形容的一樣，心力衰竭已經成為心血管疾病最后的戰場。老齡患者急性心肌梗死后心力衰竭的救治在心血管科重癥領域是一個值得挑戰和討論的話題。眾所周知，老齡患者在心肌梗死后出現心力衰竭的治療領域仍有不少的困惑，指南和專家共識仍在許多領域沒有找到大規模的循證證據。急性心肌梗死后失代償性心力衰竭的治療就是有效糾正容量超負荷，緩解患者體循環和肺循環淤血的癥狀，但是，什么樣合適老齡患者的容量管理目標既避免利尿過度的電解質紊亂和腎功能不全等一系列不良影響又能避免患者因體液潴留心力衰竭癥狀遲遲不能緩解，這是臨床上仍然在不斷探索的一個復雜的話題[1-2]。本研究主要分析老人急性心肌梗死后心力衰竭心功能Ⅲ級～Ⅳ級適合的容量管理目標，進一步為老齡急性心肌梗死后患者在出現心力衰竭后的容量管理目標做出有益的探索。

1 資料與方法

1.1一般資料：回顧性分析2010年1月～2019年1月收住我院CCU老年急性心肌梗死后心功能Ⅲ級～Ⅳ級患者住院14 d以上者65歲以上患者60例，其中男38例，女22例，年齡65.1～80.2歲，平均( 70.5 ±6.5)歲。所有患者均符合中華醫學會心血管分會《2018中國心力衰竭診斷和治療指南》中診斷標準[3]，所有患者基礎心臟疾病均為冠心病、急性心肌梗死。按美國紐約心臟病學會(NYHA)分級心功能Ⅲ級42例，Ⅳ級18例。排除標準：排除心源性休克、肺栓塞、血液系統疾病、先天性心臟病、內分泌系統疾病以及肝腎功能不全患者。該研究在開始之前已獲得患者本人同意，并簽署知情同意書。

1.2研究方法:

1.2.1資料收集：所有病例給予心肌梗死后常規治療，其中急診PCI聯合常規藥物治療19例，常規藥物治療31例，均經實施嚴格體重、出入量、攝鹽量的監測，搜集患者每日容量管理的目標即液體平均負平衡的量。

1.2.2分組：根據負平衡目標將這些患者分為三組：每日負平衡500 ml以下(A組)、每日負平衡500～1 000 ml組(B組)、每日負平衡1 001～2 000 ml(C組)。

1.3觀察目標:比較三組入院時、治療14 d時的腦鈉肽、EF值來評估老年急性心肌梗死后心功能不全Ⅲ～Ⅳ級患者合適的容量管理目標。采集標本和評判指標時間點為入院當時和住院2周時。

2 結果

三組EF值、pro-BNP治療前后比較：見表1。

表1 三組EF值、pro-BNP治療前后組間和組內比較

3 討論

急性心肌梗死合并心力衰竭的發生是人體神經內分泌系統、心臟結構等對心肌壞死適應的一個較復雜過程，老年人發生急性心肌梗死時合并心力衰竭發生率高，而老年人對體液的急劇變化表現的代償和適應能力均較差[4]，如果容量負荷不及時減輕，不僅患者的心力衰竭癥狀不能緩解，還容易合并其他并發癥，如電活動不穩定造成惡性心律失常甚至猝死，冠脈痙攣造成更大范圍的缺血等，但是，另一方面如果容量負荷解除過快或帶來低血壓，腎灌注不足導致腎功能不全，所以，探索合適老齡心肌梗死后心力衰竭患者合適而安全的容量管理目標是老年患者心肌梗死后心力衰竭治療的重點之一[5]。

本次回顧性分析了小樣本老年急性心肌梗死后發生心力衰竭的患者不同的容量負荷目標與患者心功能指標之間的關系。本次研究發現，對于心功能Ⅲ級～Ⅳ級的患者而言，容量負荷在患者平均負平衡1 000 ml以下和1 000～2 000 ml的患者心力衰竭觀測指標相比容量負荷平均2 000～3 000 ml的患者心力衰竭容量指標恢復慢，據此推測對于急性心肌梗死后心功能Ⅲ級～Ⅳ級的患者每日負平衡指標至少到達2 000～3 000 ml，至于3 000 ml以上，如3 000～5 000 ml以上甚至10 000 ml以上臨床都有觀察報道，但是，缺乏大規模前瞻性循證證據支持臨床的決策系統。