深部熱療聯合腹腔灌注貝伐珠單抗治療惡性腹水的療效及對患者免疫功能的影響

黃 燕，謝益敏，王 皓，秦振乾 (.玉林市紅十字會醫院，廣西 玉林 537000；.江蘇大學附屬宜興醫院，江蘇 宜興 400)

惡性腹水是晚期腫瘤患者最為常見的并發癥之一，可導致食欲減退、呼吸困難、下肢水腫、乏力和活動受限等癥狀，并可促進惡性腫瘤的進展，嚴重影響患者的生活質量[1]。目前多采用腹水引流和腔內灌注化療藥物予以治療，常用的化療藥物包括順鉑、紫杉醇、5-氟尿嘧啶等[2-3]，但療效一般。血管內皮細胞生長因子(VEGF)通過增加血管內皮細胞的通透性，促進惡性腹水的產生，貝伐珠單抗可特異性地結合VEGF并拮抗其作用，產生腫瘤血管退化及抑制再生血管生成的效應[4-5]。近年來，深部熱療逐漸成為繼手術、放療、化療、免疫療法之后的又一種腫瘤治療方法，因其安全有效且不良反應低，并有一定的生物免疫調節作用[6]，與貝伐珠單抗聯用可能會產生協同增效作用。本研究通過腹腔內注射貝伐珠單抗聯合深部熱療，以期能有效地控制腹水癥狀，改善生活質量，同時探討對免疫功能的影響。

1 資料與方法

1.1研究對象：選取2016年5月～2018年5月我院收治的60例惡性腹水患者。本次研究經過本院醫學倫理委員會同意。采用隨機數表法分為觀察組和對照組，每組30例。觀察組 30例，其中男14例，女16例，年齡33～75歲，平均(54.8±8.0)歲；對照組30例，其中男17例，女13例，年齡35～76歲，平均(53.2±7.5)歲。納入標準：①確診為Ⅲ～Ⅳ期惡性腫瘤，超聲可見腹腔積液，細胞學檢查可見腫瘤細胞；②KPS評分≥50分；③預計生存時間>3個月；④患者知情同意并簽署知情同意書。排除標準：①有心、腦、肝、腎等嚴重疾病者；②有嚴重的精神病，且不能配合治療者；③疑似有活動性出血灶或金屬植入物；④近1個月曾針對惡性腹水進行治療者。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者基線資料及腹水基本特征的比較[例(%)，n=30]

1.2方法：全部病例均采用B超檢查了解腹腔內積液情況，確定穿刺部位后行腹腔穿刺置管引流腹腔內積液，盡量間斷引流盡腹腔內積液，以B超證實積液量明顯減少為標準。

對照組使用0.9% NaCl溶液1 500 ml加貝伐單抗(瑞士羅氏制藥公司)5 mg/kg腹腔灌注，注藥后立即夾管，并囑患者每15分鐘床上翻身更換一次體位，使藥物與腹膜充分接觸，夾管留置藥物24～72 h后再開管引流腹水，每2周一次；觀察組在對照組的基礎上加用腹部局部熱療，在腹腔灌注貝伐單抗后2 h內給予腹部局部熱療。熱療方法：奧瑞WE2102型高頻治療機行腹部局部熱療，溫度設定：41～43℃(該溫度為治療靶區中心的體表溫度)，功率維持120～140 W，仰臥于治療床，極板放置在臍中央，控制皮膚溫度41～42℃，30～60 min/次，1次/d，總時間300 min，期間未使用任何其他生物反應調節劑及化療藥物。

1.3觀察指標與評價標準

1.3.1近期療效：B超檢測腹水量，參照WHO病灶評價標準，療效分級如下：完全緩解(CR)：患者腹水消失，并能持續4周以上；部分緩解(PR)：患者腹水量明顯減少50%以上，持續4周以上；穩定(SD)：患者腹水減少不足50%，或增加小于25%，至少持續4周以上；進展(PD)：患者腹水增加25%以上，癥狀加重。計算客觀緩解率[ORR,ORR=(CR例數+PR例數)÷總例數×100% ]及疾病控制率[DCR，DCR=(CR例數+PR例數+SD例數)÷總例數×100%]。

1.3.2生活質量評價：KPS評分改善情況：與治療前相比KPS評分增加>20分為明顯改善；KPS評分增加10～20分為改善；KPS評分增加<10分為穩定；KPS評分減少為下降。有效率=(明顯改善例數+改善例數)/總例數×100%。

1.3.3VEGF檢測：患者腹腔灌注前及治療后收集腹水3 ml，1 000 g/min離心15 min，收集上清-20℃存，采用人VEGF-ELISA試劑盒(北京晶美生工程有限公司)雙抗體夾心ELISA法測定腹水的VEGF，按試劑盒說明書進行操作。

1.3.4CD4+CD25+T細胞鑒定：患者治療前后留取外周血5～10 ml，調整細胞濃度為1×107/ml重懸，用30 μm的濾網去除細胞團塊，然后用CD4+CD25+T細胞分選試劑盒(德國美天旎生物技術有限公司)步驟分離；流式細胞儀檢測分離后細胞CD4+CD25+T細胞表達。

1.3.5外周血CD3+、CD4+比例及CD3+/CD8+測定：分別于患者治療開始前、治療結束1～2 d后抽取其外周靜脈血5 ml，分離有核白細胞，三標熒光抗體(IQProductsCo)標記后流式細胞儀檢測CD3+、CD4+、CD8+分布情況，計算CD3+/CD8+比值。

1.3.6CTL細胞殺傷活性的測定：使用CCK8法檢測CTL細胞殺傷活性，殺傷率(%)=[1-(效靶孔OD值-效應細胞孔OD值)/靶細胞孔OD值]×100%。

2 結果

2.1兩組近期療效比較：觀察組DCR為83.33% ，高于對照組的 56.67% ，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者近期療效比較[例(%)]

2.2兩組患者治療后生活質量比較：治療后，觀察組患者 KPS評分改善有效率為86.7%，高于對照組患者的60.0%，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

2.3腹水中VEGF表達比較：治療前，兩組腹水中VEGF表達差異無統計學意義(P>0.05)。治療后，兩組腹水中VEGF表達量顯著低于治療前，差異有統計學意義(P<0.05)，但觀察組腹水中VEGF的表達量與對照組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

2.4兩組患者外周血免疫功能指標CD4+CD25+T細胞、CTL細胞殺傷活性、T淋巴細胞亞群(CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)比較：治療前，兩組外周血免疫功能指標CD4+CD25+T細胞、CTL細胞殺傷活性、T淋巴細胞亞群(CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)的差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組治療后外周血免疫功能指標CD4+CD25+T細胞、CTL細胞殺傷活性、T淋巴細胞亞群(CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)較治療前比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。治療后，觀察組外周血免疫功能指標CD4+CD25+T細胞、CTL細胞殺傷活性、T淋巴細胞亞群(CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)較對照組差異均有統計學意義(P<0.05)。見表4、表5。

表3 兩組患者生活質量比較[例(%)]

表4 兩組患者腹水中VEGF表達及外周血免疫功能指標變化的比較

表5 兩組患者外周血中T淋巴細胞亞群指標變化的比較

3 討論

惡性腹水是最常見的晚期腫瘤并發癥之一，是各種腹腔內原發的或腹腔外惡性腫瘤所導致的病理狀態，常見于胃癌、結腸癌、胰腺癌、卵巢癌等惡性腫瘤[7]。惡性腹水的發生與患者生存期密切相關，不僅導致多種臨床癥狀，嚴重影響患者生活質量，還可進一步加重腫瘤發展進程[4]。目前惡性腹水的治療主要以局部治療為主，常采用反復穿刺抽液、腔內置管引流聯合腔內灌注化療藥物、生物制劑或免疫調節劑等藥物的方法，同時結合全身利尿、補充白蛋白、限制水鈉攝入、化療等綜合治療措施，但療效均不滿意[8]。

貝伐單抗(Bevacizumab, Bev)是一種重組的人源化單克隆抗體，應用于多種腫瘤取得了良好的療效[9-11]。惡性腹水中VEGF 濃度較高，Eri等研究表明，惡性腹水中明顯增高的VEGF 可以誘發血管通透性增高，VEGF 抗體能阻止大量的 VEGF 流入腔隙膜內，抑制了腹腔微脈管的血管滲透性，使惡性腹水得到緩解[12]。

近年來，深部熱療作為一種新的治療手段用于惡性腫瘤治療。癌細胞與正常細胞相比，對熱敏感性較強，在42℃時癌細胞即達到致死溫度，高溫改變了毛細血管內的血流灌注，使藥物更易接近靶細胞，并破壞腫瘤細胞穩定性，增強滅活癌細胞效應[13]。研究發現輕中度熱療能誘導機體產生抗腫瘤免疫，從而對腫瘤細胞產生殺傷作用，并促進細胞因子的合成及增強免疫效應，主要機制包括調節機體的細胞免疫系統、NK細胞殺傷力、細胞因子水平及熱休克蛋白(heat-shock protein，HSPs)濃度等[14]。因此，將深部熱療與貝伐珠單抗腹腔灌注聯合治療惡性腹水，有望進一步提高療效。

基于上述背景，本研究采用深部熱療聯合腹腔灌注貝伐珠單抗治療惡性腹水，并與單純腹腔灌注貝伐珠單抗進行比較。研究結果顯示，深部熱療聯合腹腔灌注貝伐珠單抗能夠有效抑制腹水，觀察組患者的近期療效及生活質量改善均顯著優于對照組。同時，本研究結果顯示，經腹腔灌注貝伐珠單抗治療后腹水中VEGF表達水平明顯下降，而觀察組與對照組差異無統計學意義(P>0.05)，提示對于惡性腹水中VEGF的表達仍以貝伐珠單抗作用為主。在患者免疫功能指標上，觀察組患者經治療后外周血CD3+T細胞、CD4+T細胞、CD8+T細胞、CD4+/CD8+T細胞均有所升高，CTL細胞殺傷活性增高，CD4+CD25+T細胞明顯降低，差異均有統計學意義(P<0.05)；且與對照組相比，差異具有統計學意義(P<0.05)；提示深部熱療聯合腹腔灌注貝伐珠單抗治療惡性腹水能夠緩解機體的免疫抑制狀態，提高惡性腹水患者的免疫水平。

綜上所述，深部熱療聯合腹腔灌注貝伐珠單抗能有效控制惡性腹水，改善生活質量，增強免疫功能；且相信隨著熱療技術的不斷完善，熱療聯合灌注治療在惡性腹水綜合治療中將發揮更大的作用。