院內獲得耐碳青霉烯類抗菌藥物肺炎克雷伯菌感染的危險因素分析

楊 健 (阜寧縣人民醫院檢驗科，江蘇 阜寧 224400)

肺炎克雷伯菌(KP)存在于機體上呼吸道、腸道等部位，當機體抵抗力下降時，易使該細菌由呼吸道進入肺內，能夠導致機體多部位出現感染[1]。肺炎克雷伯菌對于大部分抗菌藥物具有耐藥特性，其耐藥機制包括產生β-內酰胺酶、生物被膜的形成及外膜孔蛋白缺失，并且在不同的疾病治療及護理過程中均造成較高致病率、病死率，威脅患者生命健康[2]。對于感染危險因素不了解，將使得治療難度增加，因此對于院內獲得耐碳青霉烯類抗菌藥物肺炎克雷伯菌感染的危險因素分析顯得極為重要，以便查明相關危險因素，進而確定治療、護理方案[3-4]。為探究院內獲得耐碳青霉烯類抗菌藥物肺炎克雷伯菌感染的危險因素，本研究選取CRKP感染患者與院內獲得CRKP感染患者，分析兩組CRKP感染的單因素分析與分布率、CRKP院內感染的獨立危險因素。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2017年3月～2019年3月收治的CRKP院內感染患者86例，隨機分為兩組，各43例，觀察組以亞胺培南或美羅培南 MIC≥4μg/L為標準，對照組以亞胺培南或美羅培南MIC≤1 μg/L為標準。對照組男23例，女20例；年齡20～76歲，平均為(45.67±6.59)歲。觀察組男22例，女21例；年齡20～75歲，平均為(44.89±6.47)歲。入選標準：入院時間均超過48 h；年齡在18歲以上。排除標準：定植；不配合本次研究者。本研究經醫院倫理委員會審批。兩組一般資料對比，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1病原學鑒定：根據衛生部醫政司編寫的《全國臨床檢驗操作規程》對患者進行采樣，并進行細菌培養與鑒定。

1.2.2藥敏試驗：采用全自動菌株鑒定藥敏分析儀對患者進行藥敏試驗，當患者顯示出對亞胺培南、美羅培南等藥物耐藥時，進一步采用改良Hodge試驗進行驗證，確保試驗無誤。參考美國2015年臨床與實驗室診斷標準(CLSI)以確定藥敏標準。亞胺培南或美羅培南MIC≥4屬于CRKP，MIC≤1μg/L屬于CSKP。

1.2.3資料收集：運用回顧性研究方式，并從相關電子病例中提出已出院病例。對于病例的調查項目包括：①人口學資料，即年齡與性別；②住院特征，主要有住院時間、既往住院史、采取樣本時所入住病區、基礎疾病、樣本分離位置、是否合并相關實體腫瘤；③干預措施特征，侵入性操作主要包括氣管插管或氣管切開、動脈或靜脈置管、留置胃管或十二指腸空腸管、留置導尿管、留置胸腔或腹腔引流管、術后引流管；④患者藥物服用情況，包括抗菌藥物、抑酸藥物、免疫抑制劑及全身激素等藥物的使用情況；⑤感染情況，觀察患者是否存在其他細菌或真菌感染情況，以及患者病情進展狀況。

1.3觀察指標

1.3.1CRKP感染的單因素分析:單因素包括年齡≥60歲、男性、存在既往住院史、住院時間≥14 d、心血管疾病、肝腎功能不全、腫瘤、留置胃管、術后引流管、抗菌藥物暴露時間≥14 d、暴露抗菌藥物種類≥2種、暴露于碳青霉烯類抗菌藥物、暴露于糖肽類抗菌藥物、合并其他細菌感染≥2種、應用激素、分離到真菌[5]。

1.3.2CRKP院內感染的獨立危險因素:對住院時間≥14 d、抗菌藥物暴露時間、暴露抗菌藥物種類、暴露于碳青霉烯類抗菌藥物、暴露于糖肽類抗菌藥物、使用抗真菌藥物、合并其他細菌等因素進行多因素分析[6]。

1.4統計學分析:采用SPSS18.0進行統計分析，感染部位分布情況、CRKP感染的單因素分析與分布率、RKP院內感染的獨立危險因素均采用率(%)表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組CRKP感染的單因素分析與分布率對比:觀察組住院時間≥14 d、抗菌藥物暴露時間≥14 d、暴露抗菌藥物種類≥2種、暴露于碳青霉烯類抗菌藥物、暴露于糖肽類抗菌藥物、合并其他細菌感染≥2種等其分布率均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2兩組CRKP院內感染的獨立危險因素對比：觀察組CRKP院內感染的獨立因素為暴露于碳青霉烯類抗菌藥物，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表1 兩組CRKP感染的單因素分析與分布率對比[例(%)]

表2 兩組CRKP院內感染的獨立危險因素對比

3 討論

在1998年～2004年間，全球SENTRY檢測項目中，關于耐碳青霉烯類抗菌藥物肺炎克雷伯菌的較為少見，即表明碳青霉烯類抗菌藥物為治療具有多重耐藥的細菌感染最為有效的藥物[7-8]。碳青霉烯類具有較為廣泛的抗菌活性，能夠抵擋諸多內酰胺酶的水解，但隨著該抗菌藥物使用量不斷增多，在2007年于中國報道出首例具有耐藥性的CRKP，肺炎克雷伯菌對亞胺培南的耐藥性不斷增強，細菌內多耐藥性植株的不斷增多，常引起臨床抗菌藥物治療失敗或造成病程遷徙，增加治療難度[9]。因此，對于院內獲得耐碳青霉烯類抗菌藥物肺炎克雷伯菌感染的危險因素分析極其重要，分析出危險因素，才能夠更好地制定治療方案[10]。目前，相關研究顯示，CRKP獲得性感染的高危因素包括糖尿病、腫瘤、侵入性操作、導尿管留置等，還包括相關科室因素，需要求相關人員根據藥敏試驗給予患者用藥、加強消毒與隔離工作，盡可能規避該類風險因素[11]。Hussein等學者發現，暴露于任何抗菌藥物≥14d為CRKP敗血癥的獨立危險因素，但在單變量分析中，CRKP敗血癥的出現與血液系惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、敗血癥前長期住院及機械通氣等因素密切相關[12-13]。而相關危險因素的分析，能夠在一定程度上減輕疾病治療、護理難度[14]。

在本研究中，觀察組住院時間≥14 d、抗菌藥物暴露時間≥14 d、暴露抗菌藥物種類≥2種、暴露于碳青霉烯類抗菌藥物、暴露于糖肽類抗菌藥物、合并其他細菌感染≥2種等其分布率均高于對照組(P<0.05)。其原因為研究過程中，對患者的基本信息進行征集，了解人口學資料、住院特征、藥物服用情況等，并根據實際情況進行分析，能夠有效控制住潛在相關因素，如侵入性操作中暴露于抗菌藥物選擇壓力下的耐藥病原等[15-16]。而由于CRKP院內感染患者由于出現較為集中，病例相似，降低部分危險因素被發現的可能性，也使住院時間≥14 d、抗菌藥物暴露時間≥14 d等的分布率升高。在本研究中，觀察組CRKP院內感染的獨立因素為暴露于碳青霉烯類抗菌藥物(P<0.05)。說明細菌耐藥性的出現及發展常與抗菌藥物作用于機體微生物環境內的壓力、暴露抗菌藥物種類等因素密切相關，在細菌的生存環境中出現過量抗菌藥物時，細菌通常會選擇、優化自身一種耐藥機制，進而適應環境，持續生存，最終引起細菌使用多重耐藥機制，增加治療難度[17]。相關研究表明，在同一例尿毒癥腎移植患者中分離出的肺炎克雷伯菌，采用亞胺培南治療后分離出的肺炎克雷伯菌具有亞胺培南耐藥性能，并發現在給予碳青霉烯類抗菌藥物治療后，患者得到bla VIM-1耐藥基因，增加院內感染發生率[18]。

綜上所述，以亞胺培南或美羅培南MIC≤1μg/L為標準對院內獲得耐碳青霉烯類抗菌藥物肺炎克雷伯菌感染的危險因素進行分析可知，CRKP感染與住院時間≥14d、抗菌藥物暴露時間、暴露抗菌藥物種類、暴露于碳青霉烯類抗菌藥物、暴露于糖肽類抗菌藥物、使用抗真菌藥物、合并其他細菌等因素密切相關，CRKP院內感染的獨立因素為暴露于碳青霉烯類抗菌藥物。