急性心肌梗死患者血漿D-二聚體與冠狀動脈鈣化嚴重程度相關性分析

米合爾古麗·吐爾遜太，嚴治濤 (.石河子大學醫學院，新疆 石河子 83000；.石河子大學醫學院第一附屬醫院心血管內科，新疆 石河子 83000)

急性心肌梗死(Acute Myocardial Infarction, AMI)是臨床常見急重癥之一，常引發心力衰竭、心源性休克、惡性心律失常、猝死等嚴重心血管事件。對急性心肌梗死的早期判斷及快速處理，對改善預后起著非常重要的作用，血漿D-二聚體作為特異性的纖溶過程標志物，是評估體內有無血栓形成及纖溶亢進的重要指標。有研究表明，血漿D-二聚體在心腦血管系統中，對于血栓栓塞及出血性事件具有重要的預測作用[1-2]。SYNTAX評分是基于冠狀動脈解剖學因素，依據冠狀動脈血管狹窄節段和狹窄特征建立的積分系統，用于判斷手術風險及預測經皮冠狀動脈介入治療(PCI)或者冠狀動脈搭橋(CABG)患者遠期療效，反映冠狀動脈病變嚴重程度及手術操作復雜性[3-8]。本研究采用SYNTAX評分評判冠狀動脈狹窄嚴重程度，探討冠狀動脈狹窄程度與血漿D-二聚體水平之間是否具有相關性。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2017年1月～2018年12月期間就診于我院行急診PCI術的急性ST段抬高型心肌梗死492例，所有患者均符合《ST 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[9]；同時排除主動脈夾層、惡性腫瘤、靜脈血栓、肺栓塞、肝腎功能不全、免疫性疾病、近期半年內使用促紅細胞生成素治療、正在服用抗凝藥物治療等可能引起血漿D-二聚體升高的患者。考慮急診手術中使用肝素對患者血漿D-二聚體水平產生的影響，故對患者在就診急診科后立即進行床旁抽血送檢，檢測患者血漿D-二聚體水平及相關生化結果；根據血漿D-二聚體水平分為D-二聚體正常組和D-二聚體升高組。

1.2研究方法：記錄患者的一般資料，包括年齡、性別、高血壓、糖尿病病史、吸煙飲酒史、院內不良心血管事件及入院時靜脈血中血漿D-二聚體水及其他相關生化結果。入選患者按Judkins法行冠狀動脈造影，造影過程均由同一介入團隊完成，病變的判定采取目測法，取冠狀動脈狹窄最重體位成像。依據網站 (WWW.SYNTAXscore.com)上提供的評分程序工具計算SYNTAX評分。分值越高，說明冠狀動脈病變越復雜，冠狀動脈狹窄程度也越嚴重[10]。且為進一步探討血漿D-二聚體水平對冠狀動脈內血栓的預測價值，根據造影中是否看到有冠狀動脈內血栓影充盈缺損，分為冠狀動脈內血栓組、無血栓組。

2 結果

2.1兩組患者臨床資料比較：D-二聚體升高組與D-二聚體正常組之間男性比例、冠狀動脈內血栓、術后心力衰竭、院內死亡、吸煙指數、肌鈣蛋白T、肌酸激酶同工酶、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、總膽固醇、血尿酸之間比較差異有統計學意義(P<0.05)，高血壓病史、糖尿病史、慢性閉塞病變、年齡、S2D時間(癥狀發作到導絲通過時間)、BMI指數、血紅蛋白、肌酐之間比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1～2。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

表2 兩組患者相關生化指標比較

2.2血漿D-二聚體水平與冠狀動脈病變血管支數的關系：根據冠狀動脈造影結果，按照冠狀動脈病變嚴重程度分為單支病變組、雙支病變組及多支病變組；單支病變組223例，血漿D-二聚體水平為(0.74±1.02)μg/ml；雙支病變組148例，血漿D-二聚體水平為(0.87±1.13)μg/ml；多支病變組121例，血漿D-二聚體水平(1.01±1.31)μg/ml； 三組之間選非參數檢驗進行分析(χ2=8.66，P=0.013 <0.05)。三組之間有差異，進一步進行q檢驗；單支病變組與雙支病變組比較(P=0.01 <0.05)、單支病變組與多支病變組比較(P=0.01 <0.05)，差異有統計學意義(P<0.05)；雙支病變組與多支病變組比較；差異無統計學意義(P=0.18 >0.05)。

2.3血漿D-二聚體水平與SYNTAX評分的相關性分析:由于SYNTAX評分不符合正態分布，故選用Spearman相關分析。結果顯示，急性ST段抬高型患者血漿D-二聚體水平與SYNTAX評分呈強相關(r=0.642，P=0.000<0.05)。

2.4血漿D-二聚體對冠狀動脈管腔內血栓形成事件的預測價值:利用受試者工作曲線對血漿D-二聚體水平預測急性心肌梗死患者冠狀動脈管腔內血栓形成事件的最佳分組界點值為0.62 μg/ml，曲線下面積為0.536[H^R=0.536(95%CI：0.484，0.589)，P<0.05]。敏感性為 61.5%，特異性為49%。見圖1。

2.5血漿D-二聚體對急性心肌梗死患者院內死亡事件的預測價值:利用受試者工作曲線得到血漿D-二聚體水平預測急性心肌梗死患者院內死亡事件的最佳分組界點值為1.155 μg/ml，曲線下面積為0.903[H^R=0.90395%CI：0.824，0.983)，P<0.05]。敏感性為 89.3%，特異性為 11.0%。見圖2。

圖1 血漿D-二聚體對冠狀動脈管腔內血栓事件的ROC曲線圖

圖2 D二聚體與院內死亡事件的ROC曲線圖

3 討論

血漿D-二聚體作為特異性的纖溶過程標志物[11]，是纖維蛋白經活化因子交聯后水解產生特異性降解產物，血漿D-二聚體水平的升高, 說明機體內有交聯纖維蛋白的形成和分解,標志著血栓病變并伴有繼發纖溶亢進，機體處于高凝狀態。本研究中發現血漿D-二聚體升高組男性比例、吸煙指數、肌鈣蛋白T、肌酸激酶同工酶、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、總膽固醇、血尿酸均高于血漿D-二聚體正常組。分析其原因，高尿酸水平可啟動血小板之間活化、黏附，使血小板之間相互聚集。聚集的血小板又可釋放血栓素(TXA2)、二磷酸腺苷(ADP)、5-羥色胺(5-ht)等促凝物質，導致血小板進一步聚集，血小板與凝血酶原復合物相結合，可以形成血栓，堵塞脈狀動脈，進而促進繼發性纖溶系統亢進[12]。而吸煙則是冠心病的獨立危險因素,煙草燃燒釋放的CO與尼古丁等物質可引起冠狀動脈內膜受損,血小板聚集, 促進冠狀動脈血管收縮等,進而誘發急性血栓形成，導致血漿D-二聚體水平升高。此外血脂代謝紊亂也會啟動血小板活化，纖溶系統亢進[13]，導致機體高凝狀態。本研究發現血漿D-二聚體升高組冠狀動脈內血栓事件、術后心力衰竭、院內死亡事件均高于血漿D-二聚體正常組。且血漿D-二聚體水平與冠狀動脈病變嚴重程度有較高的相關性，這有助于早期判斷患者病情危重程度。血漿D-二聚體水平對冠狀動脈內血栓事件有一定的預測診斷價值，但靈敏度及特異性較差，因此只適合作輔助診斷指標。而血漿D-二聚體水平對于院內死亡事件，其預測診斷價值及靈敏度較高。有助于早期對危重患者的評估篩選，以及進行更加積極的治療決策，本研究只對患者住院期間的不良事件進行了分析，血漿D-二聚體水平對急性心肌梗死患者長期預后的關系以及是否參與冠狀動脈粥樣硬化的進程仍需進一步的探究。