自身免疫性腦炎與病毒性腦炎的臨床對比研究

陸夢如，李何鵬，梁津瑜，張 千 (.廣西醫科大學第二附屬醫院，廣西 南寧 530007；.南寧市第一人民醫院，廣西 南寧 530007)

腦炎是臨床較為常見的中樞神經系統疾病，其發病機制是各種原因導致腦實質出現彌漫性、多發性的炎性病變，并因此造成患者出現典型的神經功能障礙或異常[1]。目前臨床根據導致腦炎的病因將其分為由病毒感染和由自身免疫系統對中樞神經系統抗原產生反應所引起的病毒性腦炎(VE)和自身免疫性腦炎(AE)[2]。其中自身免疫性腦炎又根據抗體類型的不同可以分為多種亞型，臨床上常見的為抗NMDAR腦炎、抗LGI1抗體相關腦炎、抗GABABR抗體相關腦炎、抗CASPR2抗體相關腦炎以及抗IgLON5抗體相關腦病。由于臨床上VE較為多發，且AE和VE之間存在一定的相似性容易出現誤診，但兩種不同類型的腦炎的治療方案存在差異[3-4]。因此本研究開展自身免疫性腦炎與病毒性腦炎的臨床對比，為臨床AE和VE的鑒別診斷提供相關參考依據，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：回顧性分析我院2017年～2019年收治的60例腦炎患者臨床資料，根據病因不同將患者分為AE組(自身免疫性腦炎)及VE組(病毒性腦炎)各30例。納入標準：①所有入選病例均接受血清及腦脊液自身免疫性抗體檢測，臨床疾病診斷明確；②臨床病例資料完整，患者家屬均知情本研究并簽署知情同意書；③本研究經過本院醫學倫理委員會同意。排除標準：顱內感染、合并神經系統疾病、神經或代謝性腦病、腫瘤、脊髓疾病、原發性精神障礙、臨床血液濾過者、合并或可能合并AE疾病的VE者、臨床資料不完整者。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2方法：收集并比較兩組患者的腦電圖、MRI及腦脊液指標差異，臨床資料包括起病形式、首發癥狀、腦脊液檢查、血液學檢查、影像學檢查和腦電圖檢查。

2 結果

2.1兩組患者患病情況的比較：AE組患者以亞急性起病為主，VE組患者以急性疾病為主，組間差異有統計學意義(P<0.05)；AE和VE組患者在首發癥狀中的前驅癥狀如發熱、頭痛、食欲減退、嘔吐、腹瀉、流涕、咽痛、肌肉酸痛或精神淡漠等比較差異有統計學意義(P<0.05)，其中AE組以癲癇發作常見，而VE組多表現為前驅癥狀。見表2。

2.2兩組患者實驗室檢查結果的比較：腦脊液檢查顯示AE和VE組患者在CSF蛋白質含量異常指標差異有統計學意義(P<0.05)，以VE組中CSF蛋白質含量異常占比較高；AE和VE組患者的血液學腫瘤標志物檢測水平差異有統計學意義(P<0.05)，以AE組患者最為顯著。見表3。

表2 兩組患者的患病情況比較[例(%)]

表3 兩組患者實驗室檢查結果比較[例(%)]

2.3兩組患者其他輔助檢查結果比較：輔助檢查中，兩組患者頭顱、胸部和腹部影像學檢查均以顱腦MRI檢查異常占比最高，兩組患者腦電圖檢查均全部表現異常。見表4。

2.4兩組患者臨床特征多因素Logistic回歸分析：將單因素χ2檢驗中P<0.1的指標納入到多因素Logistic回歸分析中，結果顯示起病形式、前驅癥狀、癲癇發作、不自主運動以及腦脊液 CSF蛋白質含量異常差異均有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表4 兩組患者其他輔助檢查結果的比較[例(%)]

表5 AE組和VE組患者臨床特征多因素Logistic回歸分析

3 討論

雖然臨床研究指出VE的發病機制是病毒感染而引起相應的癥狀，而AE則是中樞神經系統抗原反應，其機制存在明顯的差異和不同。但本研究結果顯示AE和VE患者在性別、年齡、既往病史等一般資料的比較中均未見明顯的組間差異，證實了臨床上兩種不同類型的腦炎患者存在一定的相似性，也是導致臨床容易將AE誤診為VE的原因之一[5-6]。本研究對兩組患者進行起病形式的比較，結果顯示AE以亞急性起病為主，而VE以急性疾病為主，這與伍海燕的文獻[7]報道結果相一致。分析原因：AE是通過神經元或細胞發生免疫應答的方式來產生抗體并形成抗原抗體復合物，再作用于神經元來引起相應的臨床癥狀，因此發病時相上不及VE[8]。而且本研究結果還提示AE和VE在首發癥狀中存在顯著差異，其中VE以前驅癥狀占比最高達到56.67%，而AE則以癲癇發作占比最高為36.67%。原因在于VE的發生是炎性因子通過釋放致熱因子后作用于患者的下丘腦體溫調節中樞從而引起發熱癥狀，此外與AE相比VE在感染早期時病毒等致病因子會借助血液循環侵犯腦膜，并因此刺激顱內痛敏結果引起患者的頭痛癥狀等。

本研究還針對兩種不同腦炎進行腦脊液檢查、血液學檢查，實驗室檢查結果顯示AE和VE在CSF蛋白質含量異常上差異有統計學意義(P<0.05)，這是由于VE患者中炎性因子所釋放的炎性介質能夠破壞血管內皮正常的結構，從而導致血腦屏障的通透性升高，導致血液中正常蛋白成分能夠輕松透過血腦屏障[9]。此外AE組中檢測腫瘤標志物水平明顯高于VE組，驗證了AE的發生可能與腫瘤疾病所引起的免疫紊亂有關[10]。輔助檢查中兩組患者頭顱、胸部和腹部影像學檢查均以顱腦MRI檢查異常占比最高，其中16例VE頭顱MRI有異常信號，主要累及基底節區、丘腦、腦干及大腦皮層，累及基底節區、丘腦及腦干的病變往往表現為對稱性，累及大腦皮層的病灶往往不對稱；而AE患者僅10例頭顱MRI有異常信號，表現主要以顳葉病變相關，并且可以累及小腦和腦干。此外兩組患者腦電圖檢查均全部表現異常，其中AE為局灶性癲癇或者癲癇樣放電(位于顳葉或者顳葉以外)或者彌漫或者多灶分布的慢波節律，VE則多呈彌散性背景慢波異常，故臨床影像學檢查對此類疾病的早期診斷具有重要價值。

本研究通過臨床實踐認為在上述結論的基礎上可以得出以下結論[11-12]：VE是病毒侵入腦實質導致組織直接破壞為發病機制，因此具有大量神經元壞死、出血改變；而AE以自身抗體導致的神經元胞膜受體、突觸蛋白功能改變、炎性細胞因子通路激活為發病機制，一般較少導致神經元壞死與微出血。但由于本研究例數過少，因此在針對AE和VE疾病的鑒別仍不主張孤立從某個角度去鑒別，應當綜合考慮臨床癥狀、體征、影像和實驗室證據進行綜合判斷、鑒別診斷，最終通過腦脊液/血清抗體檢測結果確診。由于本課題為回顧性研究，且一部分VE患者后期合并AE可能造成指標有偏倚存在，期望未來有更多的大樣本臨床研究，為臨床對AE和VE的鑒別提供新思路。