《睡眠及其相關(guān)事件判讀手冊》2.6版更新概述

李燕 崔麗 高和

(空軍特色醫(yī)學中心睡眠醫(yī)學科，北京，100142)

美國睡眠醫(yī)學學會(American Academy of Sleep Medicine,AASM)致力于確保AASM睡眠和相關(guān)事件判讀手冊反映睡眠醫(yī)學中最好、最新的證據(jù)。基于文獻中的新證據(jù)和用戶反饋，手冊的在線模式使其特別適合于定期更新。當需要對某些規(guī)則或注釋進行說明時，或當應該包括的新技術(shù)或文獻表明需要更新時，判讀手冊委員會將監(jiān)督內(nèi)容并做出推薦。根據(jù)AASM判讀手冊委員會的建議，AASM董事會已批準更新的手冊為2.6版(手冊于2020年1月10日發(fā)布)。所有AASM認證的睡眠機構(gòu)必須在2020年7月1日前實施2.6版的新規(guī)則[1]。

2.6版規(guī)則主要有14條變化[1]，其中增加(Added)和更新(Updated)各7條。規(guī)則類型主要有3種，1)推薦：實驗室內(nèi)多導睡眠監(jiān)測及家庭睡眠呼吸暫停監(jiān)測常規(guī)判讀規(guī)則。2)可接受：經(jīng)臨床醫(yī)生或研究者慎重考慮，可作為推薦規(guī)則的替代規(guī)則。3)選擇：建議用于不常見事件，甚至其生理意義尚屬未知或沒有形成共識的事件，臨床醫(yī)師或研究者經(jīng)過慎重考慮可運用這些規(guī)則判讀。說明：如果適用，每個規(guī)則末尾都有說明，以提供執(zhí)行該規(guī)則的關(guān)鍵附加信息。規(guī)則以上標形式(如1，2)標注其所對應的說明。下面對14條變化內(nèi)容做一概述。

1 增加的變化[1-3]

1.1 II多導睡眠監(jiān)測(Polysomnography,PSG)報告參數(shù)：1)A部分:一般參數(shù)中增加規(guī)則10，即同步視頻PSG監(jiān)測，推薦。2)E部分：運動事件參數(shù)中增加規(guī)則5，即R期肌電失遲緩(REM Without Atonia,RWA)的判讀，選擇。并包括1條說明：如選擇判讀RWA，用于確定RWA存在的導聯(lián)應包括在PSG報告中(如下頦肌電，下頦和下肢肌電，下頦和上肢肌電導聯(lián))。

1.2 VIII成人呼吸規(guī)則 1)A部分:增加了1條新的說明和圖表明膈肌/肋間肌信號可用于監(jiān)測呼吸努力，以補償呼吸努力帶(胸腹帶)信號的不足，電極放置位置可因人而異。其中新增加的說明內(nèi)容為：當正常呼吸中可見明確的吸氣肌電信號爆發(fā)時，表面膈肌、肋間肌信號可用于檢測呼吸暫停、低通氣及呼吸努力相關(guān)覺醒事件中的呼吸努力，以補充呼吸努力帶(胸腹帶)信號的不足。已發(fā)表的文獻中使用了多種電極放置位置，一些放置在圖1位置，如果一個電極位置不能產(chǎn)生好的信號，可嘗試其他位置。有些在肋上和肋下使用電極，還有一些在同一肋間隙使用2個電極。也有些使用鎖骨中線、腋前線及腋中線。常采用的是第六、七及八肋間隙，但對部分患者，位置稍高或稍低可能會獲得更好的信號。雖然可使用推薦的脛骨前肌低、高頻濾波器設(shè)置(低10 Hz，高100 Hz)，但如使用25～40 Hz的低頻濾波器設(shè)置，會降低心電偽跡。一些PSG程序可選擇從肌電信號中去除心電偽跡。見圖1。

圖1 更新后電極放置位置

顯示了記錄膈肌及肋間肌肌電電極放置位置(1,2,3,4)的一些選擇。一些睡眠中心在肋上和肋下使用電極，還有一些在同一肋間隙使用2個電極。

2)H部分：增加了呼吸事件判讀的特殊情況：即氣道正壓滴定(Positive Airway Pressure,PAP)中使用備頻時呼吸事件的判讀。如滿足下列全部標準,在PAP設(shè)備觸發(fā)的呼吸中發(fā)生的呼吸事件判讀為中樞性呼吸暫停。推薦。a.PAP氣流信號下降滿足呼吸暫停標準。b.設(shè)備觸發(fā)的壓力脈沖(壓力支持)發(fā)生在事件期間。c.事件期間無自主(患者觸發(fā))呼吸努力。

2.3 VIII兒童呼吸規(guī)則 1)B部分：增加規(guī)則2e和4e，偏聚氟乙烯薄膜傳感器總和(PVDFsum)可作為替代呼吸暫停/低通氣傳感器，為可接受參數(shù)。2)B部分：增加規(guī)則6c，胸腹雙PVDFsum綁帶可用于監(jiān)測呼吸努力，為可接受參數(shù)。3)I部分：增加了呼吸事件判讀的特殊情況：即氣道正壓滴定(Positive Airway Pressure,PAP)中使用備頻時呼吸事件的判讀。如滿足下列全部標準,在PAP設(shè)備觸發(fā)的呼吸中發(fā)生的呼吸事件判讀為中樞性呼吸暫停。推薦。a.PAP氣流信號下降滿足呼吸暫停標準。b.設(shè)備觸發(fā)的壓力脈沖(壓力支持)發(fā)生在事件期間。c.事件期間無自主(患者觸發(fā))呼吸努力。

2 更新的變化[1-3]

2.1 III技術(shù)和數(shù)據(jù)規(guī)范 1)A部分：更新第2條說明，即最大電極阻抗5KΩ這條規(guī)則適用于腦電、眼電的電極阻抗，記錄期間出現(xiàn)偽跡應重新測量阻抗。AASM判讀手冊雖未明確規(guī)定心電和下肢肌電的最大阻抗值，但推薦調(diào)整阻抗使基線波幅最小。2)B部分：更新規(guī)則3，即PSG設(shè)備能為所有信號通道提供最小或更高的采樣頻率而不是為每一信號通道提供采樣頻率，推薦。

2.2 IV成人睡眠分期規(guī)則 1)F部分：更新規(guī)則6，明確規(guī)定記錄中包含眼球運動判讀為N1期的部分，N1期持續(xù)至出現(xiàn)另一睡眠期的證據(jù)，推薦。更新內(nèi)容為：R期出現(xiàn)覺醒，隨后出現(xiàn)低波幅混合頻率腦電活動，無優(yōu)勢后節(jié)律同時伴緩慢眼球運動，即使頦肌電仍低(在R期水平)，判讀含慢眼動幀為N1期，繼續(xù)判讀N1期直至出現(xiàn)其他睡眠期證據(jù)。2)I部分：更新規(guī)則6c和圖15，明確R期出現(xiàn)覺醒后的情況，推薦。規(guī)則6c更新內(nèi)容：R期覺醒后出現(xiàn)低波幅混合頻率腦電活動無優(yōu)勢后節(jié)律同時伴緩慢眼球運動，判讀含慢眼動幀為N1期，即使頦肌電仍低(在R期水平)。繼續(xù)判讀N1期直至出現(xiàn)其他睡眠期證據(jù)。如無慢眼動，即使頦肌電仍低，繼續(xù)判讀R期。該手冊圖15更新內(nèi)容。見圖2。

圖2 更新后睡眠分期規(guī)則

更新后圖15：R期因一次覺醒終止。除非特殊說明，假設(shè)腦電為低波幅混合頻率活動。C.R期出現(xiàn)覺醒，伴慢眼動及低波幅混合頻率腦電活動。73幀是明確R期，72幀大部分不含慢眼動，基于規(guī)則I.3，72幀判讀為R期。D.R期出現(xiàn)覺醒，伴慢眼動及低波幅混合頻率腦電活動，頦肌電處于R期水平。因82幀大部分含慢眼動，即使頦肌電處于R期水平，82幀仍判讀為N1期。繼續(xù)判讀N1期，直至出現(xiàn)其他睡眠期證據(jù)(此處83幀為明確R期)。

2.3 IV嬰兒睡眠分期規(guī)則 B部分，更新規(guī)則4，使同步視頻、音頻記錄由可選規(guī)則變?yōu)橥扑]規(guī)則。

2.4 VI心臟規(guī)則 A部分，在說明3中明確了電極放置位置。經(jīng)典II導聯(lián)電極放置在右上肢及左下肢，負極放置在右鎖骨中線下，正極放置在腋前線第六、七肋間隙。

2.5 VII運動規(guī)則 G部分，更新整個“快眼動睡眠行為障礙(RBD)”PSG特征判讀部分，現(xiàn)在被稱為“R期肌電失遲緩(REM Without Atonia,RWA)”的判讀部分。RWA的判讀在PSG報告中是可選參數(shù)。

1)如判讀RWA，遵循以下定義N1，推薦。REM睡眠期多發(fā)持續(xù)肌電活動(緊張性活動)：一幀REM睡眠記錄中，至少50%以上時間記錄到頦肌電振幅至少高于R期肌電遲緩水平的2倍(或如R期肌電無遲緩，為NREM睡眠期最低振幅)。多發(fā)片段化肌電活動可能會影響總的持續(xù)時間，但每一片段必須大于5秒。

REM睡眠期多發(fā)短暫肌電活動(時相性活動)N2：將30秒REM睡眠紀錄幀分成10個3秒小幀，至少5(50%)個小幀含有爆發(fā)的短暫肌電活動(頦或肢體肌電)。在RWA中，多發(fā)短暫肌電活動爆發(fā)持續(xù)時間0.1～5秒，振幅至少高于R期肌電遲緩水平的2倍(或如R期肌電無遲緩，為NREM睡眠期最低振幅)。

任何頦肌電活動N3：頦肌電活動最小振幅高于R期肌電遲緩水平的2倍(或如R期肌電無遲緩，為NREM睡眠期最低振幅)，而不論肌電活動持續(xù)多長時間(包括5～15秒)。

2)如選擇判讀RWA，存在下列任一項時，可判讀RWAN1-5：a.REM睡眠期下頦多發(fā)持續(xù)肌電活動，推薦。b.REM睡眠期下頦或肢體多發(fā)短暫肌電活動，推薦。c.至少50%的3秒小幀包含任何頦肌電活動或肢體肌電活動(爆發(fā)的肌電活動持續(xù)0.1～5秒，振幅至少高于R期肌電遲緩水平的2倍或如R期肌電無遲緩，振幅至少為NREM睡眠期最低振幅)，可接受。

3)如選擇判讀RWA，判讀RWA指數(shù)，即RWA幀數(shù)占R期幀數(shù)的百分比，選擇。

4)N:說明:說明1：持續(xù)及短暫肌電活動的定義是基于持續(xù)時間而不是形態(tài)。盡管短暫肌電活動由間歇性短暫爆發(fā)活動組成，但波幅相對恒定。說明2：REM睡眠期的周期性肢體運動(PLMS)通過其特征性的周期性肌電活動和影像學表現(xiàn)與時相性肌電活動相鑒別。如一次PLMS判讀為周期性肢體運動系列的一部分，則這次運動不計入RWA。說明3：基于SINBAR(Sleep Innsbruck Barcelona)集團推薦的標準。說明4：按以上定義，伴持續(xù)頦肌電活動的RWA幀可能不符合R期判讀標準，但在這類病例中，如此幀符合R期的其他規(guī)則或與明確R期相鄰，此幀仍判讀為R期。說明5：如選擇判讀RWA，PSG報告中應包括一些確定RWA存在的導聯(lián)(如頦肌電，頦肌電和下肢肌電，頦肌電和上肢肌電導聯(lián))。

3 關(guān)于2.6版中未說明的一些問題

結(jié)合實際判讀需要，一些問題的定義及處理可參考以下建議：

1)每一次時相性肌電活動爆發(fā)結(jié)束的定義：肌電活動明確返回至基線或爆發(fā)時間間隔超過250毫秒[4]。

2)在頦肌電導聯(lián)分析緊張性肌電活動時，經(jīng)常可見緊張性肌電活動背景上疊加時相性肌電活動的爆發(fā)。為了確定3秒小幀內(nèi)持續(xù)緊張性肌電活動時時相性肌電活動的爆發(fā)，要求時相性肌電活動的振幅至少是同一3秒小幀內(nèi)緊張性肌電活動背景振幅的2倍[4]。

3)對時相性肌電活動，每一肌電通道應分別判讀，判讀完1個通道，再判讀剩余通道[4]。

4)對判讀有影響的偽跡，不計入統(tǒng)計分析[4]。

5)根據(jù)實際工作需要，對于RWA幀數(shù)的計算，大家可以制定自己睡眠實驗室的規(guī)則，比如其中的RWA幀數(shù)可以是緊張性頦肌電活動幀數(shù)，可以是時相性肌電活動幀數(shù)，可以是任何頦肌電活動幀數(shù)，也可以是三者的合計，當然，也可以分別報告這幾種情況。

4 結(jié)語

基于文獻中的新證據(jù)和用戶反饋，AASM判讀手冊在2012年后基本每年更新1版，2.6版更新主要體現(xiàn)了同步視頻、音頻PSG監(jiān)測的重要性、PAP中使用備頻時呼吸事件的判讀、R期出現(xiàn)覺醒后的判讀及RWA的判讀。新版規(guī)則發(fā)布了，希望大家在使用中能發(fā)現(xiàn)問題并及時、積極反饋，使AASM判讀規(guī)則更加完善，以便更好的解決我們的實際工作問題。