ICU連續性腎臟替代治療中集束化護理的應用

張磊

連續性腎臟替代治療是臨床常見重癥醫學治療方式之一，其能夠通過體外循環血液凈化技術，在治療過程中持續清除患者體內多余溶質和水分，廣泛適用于腎功能損傷患者和重癥非腎臟疾病患者的臨床治療[1]。但是連續性腎臟替代治療過程中難免會引發如穿刺點出血和濾器凝血等臨床并發癥，并發癥會嚴重影響治療的效果，不僅會加重患者的病情，甚至還會影響其生命健康[2]。集束化護理是一種以循證醫學為基礎的新型護理模式，通過為患者提供優質的護理服務，可以改善臨床護理結局[3]。本研究分析ICU連續性腎臟替代治療中集束化護理的應用，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1-12月ICU收治的76例連續性腎臟替代治療患者，納入標準：（1）均采用連續性腎臟替代治療；（2）身體狀況能耐受連續性腎臟替代治療。排除標準：（1）患有嚴重精神性或感染性疾?。唬?）患有凝血系統或免疫系統疾??；（3）無法建立血管通路。應用隨機數字表法將其分為兩組，每組38例。對照組男26例，女12例；年齡27～73歲，平均（49.97±3.65）歲；其中13例急性重癥胰腺炎，11例腎衰竭，8例中毒，6例其他。研究組男27例，女11例；年齡26～74歲，平均（49.98±3.64）歲；其中14例急性重癥胰腺炎，12例腎衰竭，6例中毒，6例其他。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性?；颊呔鈪⑴c本次研究。

1.2 方法

對照組給予常規護理措施，具體如下：（1）醫護人員需評估患者的血管通路狀態，并密切觀察患者并發癥的發生情況，保證通路始終處于通暢狀態。（2）如果發現患者出現煩躁不安的狀況，及時進行心理疏通。（3）治療前需用配置好的液體對濾器和管路進行預沖，再用適量生理鹽水將濾器和管路沖洗一遍；設定好血液流速；治療過程中需每隔一段時間就用生理鹽水沖洗患者的管路和濾器。（4）醫護人員在治療過程中需仔細巡視所用機器的使用情況，密切觀察血管通路和體外循環的變化。

研究組給予集束化護理，具體如下：（1）臨床選取經驗豐富的醫護人員組成集束化護理小組，組內成員需具備一定的觀察和溝通能力，根據以往治療過程中出現的意外危險來制定針對性的集束化護理方案，通過查閱國內外相關臨床試驗文獻來獲得循證證據支持，成立護理質控小組，并建立完整的評價標準，通過反饋實施結果來不斷改善臨床護理方案。（2）患者在治療過程中極易產生煩躁不安的情況，醫護人員可通過心理溝通緩解患者的不安情緒，并對患者進行健康教育，將疾病情況和治療的重要性等內容詳細告知患者，使其了解治療的重要性，必要時可以針對性給予鎮靜處理，從而減少體外循環凝血的風險。（3）護理人員按照手部衛生護理流程來操作，治療過程中貫徹無菌操作的理念更換插管和進行包扎；醫護人員在治療過程中還需佩戴好無菌手套與口罩，治療后需保證手部的衛生，避免出現交叉感染；同時還需通過電熱毯或空調來做好保暖措施，防止患者低體溫。（4）根據患者情況選擇合理的穿刺導管材料，導管材料需進行藥物涂層來降低感染的風險。（5）醫護人員定時對患者穿刺點進行皮膚護理，并觀察穿刺點有無異常現象，如果出現紅腫、出血和化膿等癥狀及時上報，由醫生進行處理，手部皮膚采用復方氯己定含漱液進行消毒。（6）醫護人員應采用抗菌劑仔細擦拭導管口和肝素帽，減少更換肝素帽的次數，并時刻留意患者導管口有無滲漏和破裂的現象。（7）導管口需選擇適宜的敷料，并定期進行更換，若中途出現敷料滲漏和污染就要及時進行更換。（8）醫護人員需熟練使用機器，及時處理治療中的突發事件，治療過程中引血的速度不宜過快，及時調整患者體內的各項指標，維持內環境的穩定，醫護人員還需留意濾器情況，盡量選擇生物相容性較好的濾器（如磺化聚醚砜膜材質），如果治療過程中出現濾器凝血癥狀，需及時匯報醫生進行針對性凝血處理，抗凝劑應根據患者的情況進行個性化選擇。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組護理前后血肌酐（正常范圍：44～133 μmol/L）和血尿素氮（正常值：2.86～7.14 mmol/L）等腎功能指標及血氧飽和度（正常值：98%）[4]。

比較兩組護理前后血壓水平和心率變化，血壓水平包括：舒張壓（正常范圍：60～89 mm Hg）和收縮壓（正常范圍：90～139 mm Hg）[5]。

比較兩組護理后穿刺點感染、穿刺點出血、濾器凝血和導管相關性感染等并發癥發生率及非計劃性下機情況[6]。

比較兩組單個濾器使用時間和24 h使用濾器個數[7]。

比較兩組血漿凝血酶原時間（PT）、凝血酶時間（TT）與活化部分凝血酶時間（APTT）等凝血指標。

比較兩組護理滿意度，應用自制護理滿意度調查表進行評估，評估內容包括護理態度、操作技能、健康教育等，總分100分，分為十分滿意（80分及以上）、滿意（60～79分）、不滿意（59分及以下）3個等級。總滿意度=（十分滿意+滿意）/總例數×100%。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 18.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組護理前后腎功能指標及血氧飽和度比較

護理后，研究組腎功能指標均優于對照組，血氧飽和度高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組護理前后腎功能指標及血氧飽和度比較 （±s）

表1 兩組護理前后腎功能指標及血氧飽和度比較 （±s）

血氧飽和度（%）組別 血尿素氮（mmol/L）血肌酐（μmol/L）護理前 護理后 護理前 護理后 護理前 護理后對照組（n=38） 47.28±13.54 33.58±7.50 74.54±4.55 86.49±3.66 219.76±14.55 172.48±13.59研究組（n=38） 47.27±13.56 16.91±5.41 74.56±4.57 95.72±1.49 219.75±14.54 136.41±13.57 t值 1.605 13.065 1.054 13.854 1.062 13.542 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 兩組護理前后生命體征比較

對照組護理后心率、收縮壓及舒張壓均低于研究組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組護理前后生命體征比較 （±s）

護理前 護理后 護理前 護理后 護理前 護理后對照組（n=38） 108.98±7.54 97.48±5.60 140.54±14.55 125.52±9.32 119.86±12.55 97.38±8.39研究組（n=38） 109.02±7.56 86.31±5.51 140.56±14.57 116.49±8.56 119.85±12.58 88.31±7.67 t值 0.982 12.555 0.875 12.055 0.654 12.584 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05組別 心率（次/min） 收縮壓（mm Hg） 舒張壓（mm Hg）

2.3 兩組并發癥、非計劃性下機發生率比較

對照組并發癥和非計劃性下機發生率均高于研究組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組并發癥、非計劃性下機發生率比較 例（%）

2.4 兩組濾器使用情況比較

對照組單個濾器使用時間短于研究組，且24 h使用濾器個數多于研究組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組濾器使用情況比較 （±s）

表4 兩組濾器使用情況比較 （±s）

組別 單個濾器使用時間（h） 24 h使用濾器個數（個）對照組（n=38） 19.21±1.41 1.28±0.36研究組（n=38） 21.92±1.23 1.03±0.16 t值 16.544 16.471 P值 ＜0.05 ＜0.05

2.5 兩組凝血指標對比

對照組凝血酶原時間、凝血酶時間及活化部分凝血酶時間均短于研究組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組凝血指標對比 [s，（±s）]

表5 兩組凝血指標對比 [s，（±s）]

活化部分凝血酶時間對照組（n=38） 9.92±3.63 16.65±3.68 29.13±3.66研究組（n=38） 16.21±3.41 20.14±3.69 36.45±3.86 t值 16.544 16.035 16.471 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 凝血酶原時間凝血酶時間

2.6 兩組護理滿意度比較

對照組護理總滿意度低于研究組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 6。

表6 兩組護理滿意度比較 例（%）

3 討論

連續性腎臟替代治療指的是患者的血液通過濾器進行置換，能夠幫助患者改善體內水電解質和酸堿異常，清除其體內的炎性致病介質和提供營養支持，改善患者的機體內環境，而且連續性腎臟替代治療已經不再局限于腎臟疾病，也常用于心力衰竭、中毒和急性呼吸窘迫等疾病的臨床治療[8]。危重癥患者多不可避免出現的焦慮和抑郁等應激反應，甚至還會產生依從性低下的現象，而且單一護理措施無法改善護理質量，采用集束化護理，通過從多方面滿足患者的各項身心需求，將護理措施與臨床循證醫學整合形成初步集成化護理方案，使醫護人員按照質量標準實施護理措施，并在護理過程中不斷調整集束項目，護理效果顯著[9]。本次研究結果顯示，研究組腎功能指標、血氧飽和度均優于對照組（P＜0.05），表明采用集束化護理能改善腎功能和血氧飽和度，提高臨床療效；研究組護理后心率、收縮壓及舒張壓均優于對照組（P＜0.05），表明采用集束化護理能改善患者各項生命體征。分析原因，集束化護理采用通過系統評估制定全面的護理措施，該護理措施都是經過臨床證實，能夠有效改善患者的預后結局，通過加強體征監測和不良事件防治，并及時處理患者的異常情況，保證連續性腎臟替代治療可以順利進行，因此，研究組的各項指標均優于對照組。

美國醫療服務促進機構提出的新型護理模式就是集束化護理，其核心目的就是為了提供給廣大患者更優質的護理服務[10]。臨床研究發現，連續腎臟替代治療過程中可能會因多種原因引發各種并發癥，導管部位采用有效護理方式，能避免局部血流量不足，可以達到防止導管脫落和減少感染風險的目的[11]。本次研究結果顯示，研究組并發癥發生率和非計劃性下機發生率均低于對照組（P＜0.05），表明采用集束化護理能降低并發癥和非計劃性下機發生率。分析原因：常規護理措施大多針對大部分患者，沒有根據患者的實際病情進行調整，所以整體護理效果不理想。研究組大多是由經驗豐富的醫護人員組成，制定的措施多是有證可循，醫護人員通過用生理鹽水反復沖管確保導管保持通暢；治療過程中根據患者情況進行對癥治療，改善患者的內環境和緩解病情；慎重選擇抗凝劑預防患者出血和體外凝血，雖然更換濾器也可以減少凝血的風險，但是由于更換濾器會增加患者的治療成本，所以盡量不要更換濾器；在治療過程中給予患者保溫措施，有利于患者的血氧供應[12]，因此研究組的并發癥和非計劃性下機發生率均低于對照組。

連續性腎臟替代治療需要選擇理論和技能專業性強的醫護人員來操作，因為此操作的風險比較大，所以對ICU醫護人員綜合素質的要求比較高[11]。連續性腎臟替代治療采用的血液凈化器、導管和濾器通常都是人工制造的材料，這些材料性能和血液無法達到完全相容的狀態，甚至接觸患者血液后，還會刺激患者的凝血系統，從而引起凝血和血栓等癥狀，甚至還會增加濾器和血管堵塞的風險，影響毒素的去除效果，有研究表明，濾器膜的材料不同，會產生不一樣的凝血影響[13]。但是常規護理中因缺乏條理性，極易出現護理疏漏，因此必須選擇更為優質的護理服務模式[14]。本次研究結果顯示，對照組單個濾器使用時間短于研究組，且24 h使用濾器個數多于研究組（P＜0.05），對照組凝血指標低于研究組（P＜0.05），表明采用集束化護理能改善凝血指標和濾器的使用情況。需要強調的是，研究組采用集束化護理，必須要持續地對患者執行護理方案中每項措施，不能間斷和選擇一部分護理措施來執行，保證集束干預效果[15]。此外臨床采用集束化護理，還有助于提高醫護人員的專業素質。本次研究結果顯示，對照組護理總滿意度低于研究組（P＜0.05），提示集束化護理能提高臨床護理滿意度，這是因為集束化護理可以幫助醫護人員明確自身的護理職責，通過查閱資料和文獻等方式豐富自身的專業素養，有助于為患者提供優質的護理服務，所以患者的護理滿意度得以提高。

綜上所述，集束化護理在ICU連續性腎臟替代治療患者中應用效果顯著，能改善患者腎功能指標、凝血指標、血氧飽和度及濾器使用情況，提高護理滿意度，維持患者生命體征穩定，還能減少并發癥和非計劃性下機發生率，應推廣應用。