加味大承氣湯保留灌腸治療實熱內(nèi)結(jié)型急性不完全性腸梗阻的效果及對VIP、MTL的影響＊

邵丹 吳暉 梁志奇 鄭劍珍

急性腸梗阻是由于腸道管腔內(nèi)容物留滯、運行不暢導致的一種臨床常見的急腹癥，臨床發(fā)病率較高，根據(jù)梗阻程度，可分為完全性腸梗阻和不完全性腸梗阻，其病因多樣，病情變化快，如果不及時治療，可能會導致嚴重的后果甚至死亡。中藥灌腸療法以辨證法為核心，能有效改善急性腸梗阻癥狀、縮短病程。本次研究應用加味大承氣湯保留灌腸治療實熱內(nèi)結(jié)型急性不完全性腸梗阻的臨床效果較好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年12月-2020年5月福建中醫(yī)藥大學附屬人民醫(yī)院住院部收治的100例實熱內(nèi)結(jié)型急性不完全性腸梗阻患者為研究對象。西醫(yī)診斷標準：參照文獻[1]《外科學》（第8版）中不完全性腸梗阻診斷標準。（1）臨床表現(xiàn)：腹痛、腹脹、惡心嘔吐、肛門停止排氣排便等癥狀；（2）查體：腹部膨隆，可見腸型或腸蠕動波，腹部有壓痛，叩診鼓音，腸鳴音亢進（可聞及氣過水聲或高調(diào)金屬音）或腸鳴音減弱、消失；（3）腹部X線平片：提示腸管擴張，有氣液平面。中醫(yī)診斷標準：參照文獻[2]《中藥新藥臨床研究指導原則》及2012年國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司編寫的《24個專業(yè)104個病中醫(yī)診療方案（試行）》所確定的急性腸梗阻實熱內(nèi)結(jié)型診斷標準。（1）主癥：腹脹，腹痛拒按，大便秘結(jié)，惡心嘔吐；（2）次癥：口干口苦，或有身熱，煩渴引飲，小便短赤，舌紅，舌苔黃膩或燥，脈滑數(shù)。納入標準：（1）符合不完全性腸梗阻西醫(yī)診斷標準；（2）符合急性腸梗阻實熱內(nèi)結(jié)型中醫(yī)證候診斷標準；（3）發(fā)病時間不超過3 d；（4）無重大基礎疾?。唬?）生命體征平穩(wěn)；（6）年齡 18～75歲。排除標準：（1）長期口服促胃腸動力西藥及中藥；（2）炎性腸道疾?。冃越Y(jié)腸炎、克羅恩病等）；（3）經(jīng)保守治療無效或病情惡化中轉(zhuǎn)手術治療；（4）妊娠或哺乳期婦女；（5）精神疾??；（6）病例資料不完善。按照隨機數(shù)字表法將其分成兩組，每組50例。治療組男24例，女26例；平均年齡（51.64±17.52）歲。對照組男25例，女25例；平均年齡（51.82±16.15）歲。兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準后實施?；颊呔鶎Ρ狙芯恐椋栽竻⒓?，并簽署知情同意書。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)西醫(yī)治療，給予禁飲食、持續(xù)胃腸減壓、抑酸、肥皂水灌腸、使用抗生素、腸外營養(yǎng)支持以維持水、電解質(zhì)平衡及常規(guī)西醫(yī)對癥支持治療促進胃腸功能恢復。

治療組在對照組基礎上給予加味大承氣湯（由福建中醫(yī)藥大學附屬人民醫(yī)院藥房提供）保留灌腸治療，大承氣湯基礎藥方：大黃 10 g，厚樸 15 g，枳實 12 g，芒硝 9 g。在此基礎上增加神曲 15 g，白術 10 g，黃芩 10 g，赤芍 10 g，甘草 6 g，制劑室水煎煮法提取并制備灌腸劑100 ml保留灌腸。2次/d，療程為7 d。所有患者研究期間均停止一切其他易引起梗阻或便秘的藥物及止瀉劑。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）比較兩組臨床癥狀改善時間。包括首次排氣時間、腹痛緩解時間、腹脹緩解時間。（2）比較兩組治療前后中醫(yī)證候積分。采用中醫(yī)證候積分表根據(jù)患者主要癥狀如腹痛、腹脹、嘔吐和次要癥狀如食欲下降、便秘，分別記無、輕、中、重，對應為0、1、2、3分。（3）比較兩組臨床療效。療效判定標準參考文獻[1-2]《外科學》及《中藥新藥臨床研究指導原則》制定，治愈：治療后，梗阻完全消除，X線平片腸腔內(nèi)液氣平面消失，大便通暢，腹痛、腹脹消失，嘔吐停止，食欲正常，證候積分減少≥95%；顯效：治療后，梗阻解除，X線平片腸腔內(nèi)液氣平面基本消失，大便己通，腹痛、腹脹消失，嘔吐停止，己能進食，證候積分減少≥70%；有效：治療后梗阻解除，X線平片腸腔內(nèi)液氣平面基本消失，大便己通，腹痛、腹脹、嘔吐等主要癥狀好轉(zhuǎn)，仍有殘留癥狀如食欲未見明顯改善，證候積分減少≥30%；無效：治療后梗阻無改善，X線平片腸腔內(nèi)有液氣平面，大便不通，腹痛、腹脹、嘔吐、食欲下降等癥狀無改善，甚或加重，證候積分減少＜30%?？傆行?（治愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。（4）兩組患者均于治療前及治療后次日清晨空腹抽取肘靜脈血3 ml，放入肝素鈉管內(nèi)，將標本離心3 000 r/min，10 min，留取血清，應用酶聯(lián)免疫吸附測定法（ELISA）檢測血清中胃動素（MTL）和血管活性腸肽（VIP）水平。試劑盒由上海博谷生物科技有限公司提供。

1.4 統(tǒng)計學處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行分析和處理，計量資料以（±s）表示，符合正態(tài)分布采用t檢驗，不符合正態(tài)分布采用非參數(shù)檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床癥狀改善時間比較

治療組首次排氣時間、腹脹緩解時間、腹痛緩解時間均早于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床癥狀改善時間比較 [h，（±s）]

表1 兩組臨床癥狀改善時間比較 [h，（±s）]

組別 首次排氣時間 腹脹緩解時間 腹痛緩解時間治療組（n=50） 29.44±6.46 41.88±8.76 37.26±10.44對照組（n=50） 32.86±7.11 47.30±10.19 42.86±9.25 t值 2.517 2.852 2.839 P值 0.013 0.005 0.006

2.2 兩組治療前后血清VIP、MTL水平及中醫(yī)證候積分比較

治療前，兩組血清VIP、MTL水平、中醫(yī)證候積分比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，治療組VIP、MTL水平、中醫(yī)證候積分均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組臨床療效比較

治療組治療總有效率為94%，高于對照組的78%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

3 討論

急性不完全性腸梗阻以腹脹、腹痛、惡心、嘔吐、肛門停止排氣、排便等癥狀為主要臨床表現(xiàn)，胃腸動力障礙是其主要病理基礎，受到多種因素的調(diào)控。腦腸肽成分可通過收縮或舒張胃腸平滑肌細胞調(diào)節(jié)胃腸的運動，其中起興奮作用的主要是胃動素（MTL），起抑制作用的主要是血管活性腸肽（VIP）[3-4]。MTL能直接作用消化道平滑肌受體，釋放細胞內(nèi)鈣離子，收縮平滑肌，促進胃腸運動[5]。VIP可通過cAMP/PKA通路作用于胃腸平滑肌，抑制其收縮，從而減慢結(jié)腸運動。研究發(fā)現(xiàn)，腸梗阻患者出現(xiàn)胃腸動力障礙時血漿MTL水平明顯降低，VIP水平明顯升高[6-7]。動物實驗證實上調(diào)血漿MTL水平和下調(diào)血漿VIP水平，可以改善粘連性腸梗阻大鼠的胃腸動力[8]。

表2 兩組治療前后血清VIP、MTL水平及中醫(yī)證候積分比較 （±s）

表2 兩組治療前后血清VIP、MTL水平及中醫(yī)證候積分比較 （±s）

*與本組治療前比較，P＜0.01。VIP為血管活性腸肽，MTL為血清中胃動素。

組別 時間 VIP（pg/ml） MTL（ng/L） 中醫(yī)證候積分（分）治療組（n=50） 治療前 88.17±14.97 232.12±16.44 14.46±3.25治療后 40.38±5.92* 326.65±13.99* 3.90±0.54*對照組（n=50） 治療前 86.86±15.01 229.21±15.50 13.96±3.21治療后 43.25±5.93* 320.75±10.74* 5.74±0.61*組間治療前t值 0.437 0.911 0.774組間治療前P值 0.663 0.365 0.441組間治療后t值 2.422 2.365 15.970組間治療后P值 0.017 0.020 0.000

表3 兩組臨床療效比較

腸梗阻屬中醫(yī)“腸結(jié)”“腹痛”范疇，實熱內(nèi)結(jié)型是急性腸梗阻常見證型之一，實熱與腸腑積滯內(nèi)結(jié)，氣機升降失調(diào)，清氣不升，濁氣不降，傳導失司而致痛、脹、吐、閉，治以通腑泄熱，行氣導滯為治則。臨床上多應用大承氣湯加減治療，能有效改善腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等癥狀，促進自主排氣、排便，縮短住院時間，提高治療有效率[9]。加味大承氣湯由大承氣湯加黃芩、赤芍、白術、神曲、甘草組成，大承氣湯峻下熱結(jié)，黃芩清熱燥濕，赤芍清熱涼血，白術健脾燥濕，神曲消食健胃，白術和神曲共用，健脾和胃，防止諸藥瀉下太過傷及脾胃，甘草調(diào)和諸藥，全方共奏通腑泄熱，行氣導滯之功。動物實驗發(fā)現(xiàn)大承氣湯能通過增加糖脂代謝、三羧酸循環(huán)、生物氧化及能量代謝，為大腸平滑肌收縮提供能量，同時直接調(diào)節(jié)腸運動相關蛋白，增強腸道平滑肌收縮，促進大腸蠕動，從而達瀉下作用[10]。黃芩的有效成分黃芩苷有拮抗乙酰膽堿所致小鼠腸痙攣及抑制腸管蠕動的作用，神曲能促進胃的分泌功能，增強胃腸的推進功能[11]。大劑量的生白術水煎液能促進大鼠結(jié)腸組織中c-kitmRNA的表達，增強結(jié)腸收縮活性，促進腸蠕動[12]?，F(xiàn)代藥理學研究提示加味大承氣湯的主要成分能有效地促進腸蠕動[13]。中藥保留灌腸可以直接刺激直腸局部黏膜，生物利用率較高，而且克服了腸梗阻患者因嘔吐嚴重不能口服進藥等問題，廣泛應用于腸梗阻患者的治療。薈萃分析發(fā)現(xiàn)中藥保留灌腸治療可提高粘連性腸梗阻的總有效率，縮短胃腸功能恢復時間和住院時間[14]。

本研究顯示，治療組總有效率高于對照組（P＜0.05）。兩組治療后血清VIP水平均較治療前明顯降低（P＜0.01），血清MTL水平均較治療前明顯升高（P＜0.01），且治療組血清VIP、MTL水平均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。治療組中醫(yī)證候積分及首次排氣時間、腹痛緩解時間、腹脹緩解時間均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。提示加味大承氣湯保留灌腸可調(diào)節(jié)血清VIP、MTL水平，改善實熱內(nèi)結(jié)型急性不全性腸梗阻患者胃腸動力障礙，促進腸蠕動功能，緩解腸梗阻癥狀，提高臨床療效。