基于耦合劑造影三維容積內插屏氣檢查(3D-VIBE)動態增強技術診斷直腸陰道瘺

韓綺嘉，艾 竹，王鳳儀，向之明

(廣州市番禺區中心醫院放射科，廣東 廣州 511400)

直腸陰道瘺(rectovaginal fistula, RVF)是直腸與陰道之間相通而形成的非正常通道[1]，臨床發病率低，主要癥狀為陰道流出膿液、排氣或排便，嚴重者大便失禁，手術為其主要治療方法。術前明確瘺管走行、開口位置及周圍病變情況對于選擇術式和手術時機具有重要作用[2-3]。近年來，隨著MRI技術的發展，MR瘺管造影及多模態成像技術對于診斷RVF的價值日益凸顯，通過經直腸和陰道灌入超聲耦合劑以適度擴張直腸及陰道，可提高瘺管及內口的顯示率。本研究探討基于耦合劑造影三維容積內插屏氣檢查(three-dimensional volumetric interpolated breath-hold examination, 3D-VIBE)動態增強(dynamic contrast-enhanced)MRI(DCE-MRI)對RVF的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年1月—2019年6月23例于廣州市番禺區中心醫院確診的RVF患者，年齡25～69歲，平均(47.4±12.9)歲；其中6例為腸癌術后繼發性損傷，2例有腸癌放射治療(簡稱放療)史，5例有宮頸癌放療史，產傷史4例，會陰部手術史2例，2例先天性肛門閉鎖繼發陰道瘺，2例不明原因。納入標準：①具有典型RVF癥狀，經MRI及手術或腸鏡確診；②入院后接受MR檢查。排除標準：①未婚；②患處感染疼痛、不能久臥；③MR檢查禁忌證。

1.2 儀器與方法 檢查前30 min囑患者排尿，之后至檢查完成前不再排尿，以保持膀胱處于適度充盈狀態。掃查前以開塞露清潔腸道，采用30 ml注射器分別向肛管和陰道灌入20～30 ml超聲耦合劑。

采用Siemens AVANTO 1.5 T超導型MR掃描儀，體部線圈。囑患者仰臥，頭先進。經軀體中線行矢狀位成像，以顯示肛管結構及位置；冠狀位掃描與肛管長軸平行，軸位掃描與肛管長軸垂直。根據瘺管范圍，適當調整掃描范圍，以完整顯示瘺管。成像序列及參數：矢狀位、冠狀位及軸位自旋回波(spin echo, SE)T2W，TR 3 920 ms，TE 91 ms，層厚4 mm；軸位SE T1W，TR 517 ms，TE 12 ms，層厚4 mm；軸位脂肪抑制T2W，TR 4 200 ms，TE 120 ms，層厚4 mm；平面回波成像(echo planar imaging, EPI)序列DWI，TR 3 900 ms, TE 76 ms，層厚4 mm，b值分別取0、1 000 s/mm2。增強掃描以Gd-DTPA為對比劑，采用高壓注射器經肘靜脈以流率2.0 ml/s注入 0.2 mmol/kg體質量，總量約10～15 ml；采用軸位3D-VIBE序列(TR 4.1 ms，TE 1.9 ms，TI 6.0 ms)，自開始注射時啟動，進行10個掃描時相不間斷連續動態增強掃描，每期掃描時間為20 s；掃描完畢后進行冠狀位、矢狀位重建。

1.3 圖像分析 參照Parks肛瘺分型[4]，將直腸側原發瘺管分為括約肌間型、經括約肌型、括約肌上型及括約肌外型。采用截石位鐘表定位法判斷內口位置。由2名工作10年以上的主治醫師以雙盲法閱片，意見不一時協商達成一致。分析并記錄瘺口數目、開口位置及類型、瘺管支數以及是否并發放射性損傷或膿腫等病變。

1.4 統計學分析 采用SPSS 19.0統計分析軟件，以χ2檢驗比較計數資料，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

23例RVF患者中，12例接受手術，11例接受腸鏡檢查，共發現26個瘺口、27支瘺管；6例合并周圍膿腫，3例存在放射性損傷。其中21例為單發瘺口及瘺管；2例為復雜性RVF，其中1例存在放射性損傷者有2個瘺口、2支瘺管，1例術后損傷者存在3個瘺口、4支瘺管(其中1支瘺管閉合盲端，術中未見內口)。

2.1 MRI表現 RVF瘺管及膿腫T1WI呈低或稍低信號，T2WI瘺管清晰可見，管腔中央呈高信號，瘺管壁呈低信號；脂肪抑制T2WI中，瘺管和膿腫均表現為低信號背景中的點狀或長條狀高信號；DWI肛周表現為低信號，膿腫內膿液呈明顯高信號。超聲耦合劑充盈后，瘺管與周圍結構對比明顯，T2WI、脂肪抑制T2WI及DWI上瘺管呈明顯高信號，瘺管壁表現為厚薄不均的線狀低信號，與周圍結構對比明顯；3D-VIBE DCE-MRI顯示瘺管呈管狀強化，并見細小分支，周圍膿腫呈環形強化，存在放射性損傷時可見不均勻斑片狀及絮片狀強化[5]。見圖1～4。

2.2 診斷效果 超聲耦合劑造影+3D-VIBE DCE-MRI對于瘺口、瘺管的顯示率及診斷準確率均高于各常規序列圖像(P均<0.05)。見表1、2。

3 討論

RVF指直腸前壁和陰道后壁之間由上皮組織構成的病理性通道[6]。手術是治療RVF的主要方式，而內口位置、瘺管支數及其走行決定著術中切開括約肌的范圍和方向，而遺漏內口易導致復發。此外，瘺口周圍組織伴有不同程度炎癥反應，即時行手術修補不利

圖1 患者女，69歲，直腸癌術后RVF 矢狀位T2WI示盆腔周圍結構清晰，直腸下段與陰道瘺管相連，內含耦合劑呈高信號(箭)，瘺管走行清晰可見 圖2 患者女，59歲，直腸癌術后RVF 軸位DWI(b=1 000 s/mm2)示病變(箭)侵犯左側肛提肌及陰道后壁 圖3 患者女，49歲，宮頸癌放化療后RVF 軸位脂肪抑制T2WI示盆底肌周圍炎性水腫明顯(箭)

圖4 患者女，27歲，先天性肛門閉鎖繼發陰道瘺 耦合劑+3D-VIBE DCE-MRI后三維重建 A.瘺管壁(箭)不均勻強化，與周圍組織對比明顯，內口位置明確； B.示直腸內口(箭)與肛緣距離； C.瘺管走行顯示良好，瘺管(箭)及瘺口與周圍軟組織分界清晰

表1 不同序列MRI顯示RVF及周圍病變

表2 耦合劑+3D-VIBE DCE-MRI與常規MRI對于瘺口、瘺管顯示率比較的統計學結果

于切口愈合，且易發生二次感染，造成瘺口修補失敗，為選擇適當手術時機，明確周圍伴發病變及其程度甚為重要[7-8]。MR以其多參數、多序列、多平面成像和軟組織分辨率高等優勢，在準確評價RVF瘺管、內口及周圍組織情況中發揮著重要作用[9]。

盆腔結構復雜，靜息狀態下直腸末端及陰道處于閉合或半閉合狀態，常規盆腔MRI難以清晰顯示。本研究于掃描前向肛管及陰道內分別同時灌入適量超聲耦合劑，瘺管張力性相對較小，而陰道和直腸經耦合劑適當擴充后呈高信號，此法不僅能提高周圍解剖結構對比度，還可清晰顯示瘺管及內口位置(圖1)[10]。

復雜瘺管周圍炎性反應刺激導致纖維組織增生，易致常規序列MRI漏診[11]。本研究發現，常規序列MRI難以清晰顯示瘺口，極易漏診細小瘺管及復雜病變。1例直腸癌術后T1WI、T2WI提示盆腔周圍腫瘤復發，但不能明確其與盆腔周圍的解剖關系，結合軸位DWI(b=1 000 s/mm2)可明確顯示病變侵犯左側肛提肌及陰道后壁，從而正確評估病變累及范圍，尤其肛周肌群損傷(圖2)，對指導臨床手術具有較高價值[12-13]。

單純性RVF之外，復雜性RVF常自主瘺管發出1條甚至多條細小分支瘺管，可與直腸內口相連形成多個內口，或不相連而形成盲端[14]。本研究23例RVF中，1例復雜性RVF反復出現瘺口，肛管直腸黏膜層、內括約肌及瘺管壁不同程度增厚，因支瘺管細小，常規序列MRI將另外2個內口誤認為血管影，3D-VIBE DCE-MRI顯示管壁周圍逐步明顯強化而明確診斷。作為一種并行采集技術，3D-VIBE采集時間短，容積數據無丟失，且圖像信噪比和信號均勻度較高，同時具有脂肪抑制效果，可任意平面、不同角度重建顯示瘺管支走行；3D-VIBE DCE-MRI可通過不同時相、不同強化方式提高瘺口及瘺管支顯示率[15]。本研究1例三維重建圖像仍然無法顯示細小瘺管，經手術證實內口閉塞，瘺管支纖細且纖維化形成。

綜上，MR超聲耦合劑造影3D-VIBE DCE-MRI不僅能評估瘺管與直腸肛管和陰道的關系，觀察周圍病變，且有助于選擇手術時機及制定手術方案，提高治療效果，防止復發和減少并發癥，但其操作過程相對煩瑣[16]。本研究樣本量少，需加大樣本量進一步觀察。