超聲軟指標聯合母體血清甲胎蛋白和人絨毛膜促性腺激素篩查胎兒染色體異常

孔德明，韋衛中，紀偉英，饒箐箐

(華中科技大學同濟醫學院附屬武漢兒童醫院婦幼超聲影像科，湖北 武漢 430030)

染色體異常又稱染色體畸變、染色體發育不全，是嚴重先天性疾病，活產兒中發生率約0.15%，包括染色體數目異常(21-三體、18-三體、13-三體等)及結構異常(染色體異位、缺失、重復及遺傳多態性等)，可致胎兒先天性發育異常[1-3]。我國每年約有100萬缺陷兒出生，給家庭及社會造成沉重負擔[3]。盡早發現染色體結構異常、降低或防止患兒出生，是產前診斷的主要內容之一。目前臨床檢測染色體異常的手段包括羊膜腔穿刺染色體核型分析、產前超聲及血清指標檢查等[4]。根據孕中期母體血清標記物篩查染色體異常胎兒假陽性率較高[5]，而針對高風險孕婦行介入性產前診斷后流產率可達1%。尋找安全、無創、準確的產前檢查方法對早期篩查胎兒染色體異常十分重要 。朱繼紅等[6]發現產前超聲軟指標聯合母體血清學檢測有助于臨床篩查胎兒染色體異常。本研究觀察孕中期超聲軟指標聯合檢測母體血清甲胎蛋白(alpha-fetoprotein, AFP)和人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin, HCG)對于篩查染色體異常胎兒的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017年1月—2018年12月1 625名于華中科技大學同濟醫學院附屬武漢兒童醫院接受孕中期產前篩查，年齡20～35歲，平均(25.5±4.5)歲；體質量45～75 kg，平均(53.72±6.34)kg；孕周(gestational age， GA)14～24周，平均(19.01±2.48)周。納入標準：①初產婦；②自然受孕；③單胎妊娠；④孕婦自愿參與研究。排除標準：①胎位不正；②產道異常；③雙胎或多胎妊娠；④先兆流產征兆；⑤早產或過期產；⑥伴遺傳性疾病及其他疾病；⑦孕期曾服用可能影響血清標記物的藥物。本研究經院倫理委員會審核通過，檢查前所有孕婦均簽署知情同意書。

1.2 檢查方法

1.2.1 超聲檢查 采用GE Voluson E10彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣探頭，探頭頻率2.5～5.0 MHz。囑孕婦仰臥，依次掃查胎兒頭顱、面部、胸、腹、脊柱、四肢及胎盤、臍帶、羊水等結構；檢出1項超聲軟指標時，再對其他部位進行掃查，確定有無其他軟指標及結構異常。參照文獻[7] 標準評價軟指標。常用軟指標包括頸項透明層(nuchal translucency, NT)增厚(厚度≥2.5 mm)、腎盂分離(前后徑≥7 mm)、脈絡膜囊腫(脈絡膜內見圓形、橢圓形囊性結構無回聲區)、側腦室擴張(10 mm<側腦室直徑<15 mm)、鼻骨缺失或3個解剖平面均未顯示鼻骨特征、腸回聲增強、腸管回聲增強、長骨短小(股骨或肱骨長度小于相應孕周2個標準差)和單臍動脈(臍帶內及膀胱旁均僅顯示1條臍動脈)等，見圖1～5。將167名胎兒存在多個超聲軟指標(≥2個)者定義為高危孕婦，納入高危組，將其余1 458名孕婦納入低危組。

1.2.2 檢測母體血清AFP、HCG水平 取孕婦靜脈血3 ml，室溫放置2 h后，常溫下以1 000 r/min速度離心20 min，取上清液檢測或置于-20℃冰箱中保存待檢。分別采用AFP檢測試劑盒、β-HCG檢測試劑盒(購自武漢明德生物科技股份有限公司)，嚴格按照說明書步驟檢測血清AFP、HCG表達水平。

1.2.3 分析染色體核型及隨訪 對高危組于超聲引導下經腹穿刺抽取約25 ml羊水，行羊水細胞G顯帶核型分析，觀察20個中期分裂相，結合計算機分析系統進一步分析。以羊膜腔穿刺術及羊水細胞染色體核型檢測結果或隨訪結果為金標準判斷胎兒是否存在染色體異常。對低危孕婦行產后隨訪，并記錄隨訪結果，與單項篩查結果進行對比。

1.3 統計學分析 采用SPSS 20.0統計分析軟件。計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，以受試者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲線評估母體血清AFP、HCG水平篩查胎兒染色體異常的價值，以血清AFP、HCG水平為自變量建立回歸模型，計算相應概率值，通過擬合概率值繪制二者聯合檢測胎兒染色體異常的ROC曲線。P<0.05為差異有統計學意義。

圖1 孕婦28歲，孕14周+1，超聲聲像圖示胎兒NT稍增厚(箭) 圖2 孕婦30歲，孕21周+6，超聲聲像圖示胎兒右側側腦室脈絡叢囊腫(箭) 圖3 孕婦24歲，孕23周+4，超聲顯示胎兒鼻骨短(箭) 圖4 孕婦35歲，孕23周+6，超聲聲像圖示胎兒單臍動脈(箭) 圖5 孕婦26歲，孕24周，超聲聲像圖示胎兒上肢長骨短小(箭)

2 結果

2.1 胎兒染色體分析 1 561胎胎兒染色體正常(1 561/1 625，96.06%)，64胎(64/1 625，3.94%)染色體異常，包括染色體數目異常胎兒35胎、結構異常胎兒29胎。

2.2 超聲軟指標陽性胎兒染色體分析 高危組中，經超聲軟指標篩查，40胎胎兒染色體異常，其中染色體數目異常23胎(21-三體11胎，18-三體8胎，13-三體4胎)、結構異常17胎(染色體異位、缺失或重復11胎，遺傳多態6胎)，見表1。

2.2 母體血清AFP、HCG指標篩查 孕婦血清AFP水平中位值為50.25(31.65，64.38)ng/ml，以之篩查胎兒染色體異常的敏感度為64.60%，特異度為66.00%，曲線下面積(area under the curve, AUC)為0.701(95%CI：0.638，0.762)，截斷值為56.24 ng/ml。HCG水平中位值為16.64(11.38，22.64)ng/ml，篩查胎兒染色體異常的敏感度為98.50%，特異度為14.40%，AUC為0.788(95%CI：0.751，0.826)，截斷值為19.36 ng/ml。血清AFP聯合HCG篩查胎兒染色體異常的敏感度為71.88%，特異度為93.66%，AUC為0.796(95%CI：0.751，0.841)。見圖6。

2.4 超聲軟指標、血清AFP、HCG及聯合檢測胎兒染色體異常 超聲軟指標、血清AFP及HCG聯合檢測診斷胎兒染色體異常的敏感度均高于單項指標檢測(P均<0.05)，見表2。

表1 胎兒超聲軟指標與染色體核型異常的關系(胎)

表2 胎兒超聲軟指標、母體血清AFP和HCG及聯合檢測對胎兒染色體異常的診斷價值[%(例)]

圖6 母體血清AFP、HCG及聯合篩查胎兒染色體異常的ROC曲線

3 討論

出生缺陷是影響人口素質及社會穩定的重要原因之一。染色體異常可導致胚胎發育異常，為新生兒出生缺陷的主要原因。通過孕期篩查及產前診斷及時發現異常并終止妊娠，是減少或防止缺陷兒出生的主要環節[8]。產前診斷胎兒染色體異常的金標準是胎兒染色體核型分析，但均有創，流產率約為1%，僅適用于高危孕婦[9]。產前超聲發現的胎兒微小異常被稱為“軟指標”[10]，與染色體異常存在一定關聯，GA 16～18周時超聲軟指標陽性提示發生嚴重畸形的風險增加[11]。本研究將167名胎兒2個以上超聲軟指標陽性的孕婦歸入高危組，超聲軟指標篩查發現其中40胎胎兒染色體異常，包括23胎染色體數目異常、17胎結構異常，檢出率62.50%，假陽性率7.82%，提示孕中期超聲軟指標檢查可用于評估胎兒染色體異常風險，但檢出率較低。

血清AFP、HCG是常見的反映胎兒染色體異常的二聯血清標記物。血清AFP可在胎兒肝臟中合成，胎兒存在神經管缺損、無腦兒或脊柱裂等發育異常時，AFP可由開放的神經管進入羊水或母體血漿。因此，羊水或母體血漿AFP表達水平可用于產前檢測胎兒發育異常[12]。HCG主要由胎盤細胞滋養層和中間細胞分泌，胎兒罹患唐氏綜合征可使母體血清HCG水平明顯升高。HSU等[13]于孕早期采用血清AFP、HCG二聯法篩查唐氏綜合征胎兒，檢出率為68%。本研究中母體血清AFP聯合HCG篩查胎兒染色體異常的敏感度為71.88%，特異度為93.66%，AUC為0.796，提示二聯血清標記物診斷胎兒染色體異常的敏感度較低。

宋筱玉等[14]認為超聲軟指標聯合檢測母體血清AFP、HCG水平可提高孕中期診斷胎兒染色體異常的特異性。本研究結果顯示，超聲軟指標結合聯合檢測母體血清AFP及HCG診斷胎兒染色體異常的敏感度高于單項指標，而特異度低于單項指標；超聲軟指標聯合血清AFP、HCG診斷孕中期胎兒染色體異常的敏感度較高，達到98.44%，提示超聲軟指標聯合血清AFP、HCG可有效篩查胎兒染色體異常孕婦，對其進一步行特異性較高的羊膜腔穿刺術及羊水細胞染色體核型檢測有助于降低漏診率，具有一定臨床應用價值。

綜上所述，孕中期超聲軟指標聯合母體血清AFP、HCG檢測可提高胎兒染色體異常的檢出率。