MRI觀察壁外血管侵犯評(píng)估直腸癌新輔助治療后根治性手術(shù)患者預(yù)后

陳楚瑤，趙茜茜，許乙凱

(南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院影像中心，廣東 廣州 510515)

直腸癌是高發(fā)惡性腫瘤[1]，直腸壁外血管侵犯(extramural vascular invasion, EMVI)是直腸癌患者預(yù)后的獨(dú)立不良影響因子，與低總體生存率及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移相關(guān)[2]，但術(shù)前EMVI陽性率常被低估[3]。國外文獻(xiàn)[4]報(bào)道，MRI術(shù)前評(píng)估EMVI的敏感度及特異度為28%～69%及88%～99%，而目前國內(nèi)關(guān)于術(shù)前MRI診斷EMVI(簡稱mrEMVI)預(yù)測直腸癌新輔助治療(after neoadjuvant therapy，NAT)后預(yù)后的研究較少，且尚無明確結(jié)論。本研究探討mrEMVI評(píng)估直腸癌NAT及根治術(shù)后患者預(yù)后的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年1月—2017年12月61例經(jīng)病理證實(shí)的直腸癌患者，男38例，女23例，年齡30～69歲，平均(53.6±9.7)歲；均于NAT前接受3.0T高分辨率MR檢查，其后接受根治性全直腸系膜切除術(shù)。

1.2 儀器與方法

1.2.1 MR檢查 采用Philips Achieva 3.0T MR掃描儀及16通道SENSE-XL-Torso腹部線圈，行斜軸位、斜冠狀位及矢狀位T2W序列掃描。參數(shù)：TR 3 906 ms，TE 100 ms，層厚3 mm，F(xiàn)OV 200×200，體素0.63 mm×0.63 mm×3 mm，矩陣318×314，NSA 3。

1.2.2 NAT 采用適形調(diào)強(qiáng)長療程放射治療(簡稱放療)計(jì)劃，放射總劑量為50 Gy/25F，每周放療5次。放療同期聯(lián)合口服卡培他濱，療程5周。

1.3 圖像分析 由分別具有5年及8年工作的影像科主治醫(yī)師各1名獨(dú)立閱片，經(jīng)討論判斷EMVI。參照文獻(xiàn)[4]標(biāo)準(zhǔn)判斷mrEMVI：①0分，腫塊穿透直腸壁但外廓光滑，無鄰近血管(圖1)；②1分，腫塊穿透直腸壁呈條狀延伸，無鄰近血管(圖2)；③2分，腫塊穿透直腸壁呈條狀延伸，可見鄰近血管，但血管腔內(nèi)未見類似腫瘤信號(hào)(圖3)；④3分，腫塊穿透直腸壁呈條狀延伸，鄰近血管管腔內(nèi)見類似腫瘤的中等信號(hào)，管腔增寬(圖4)；⑤4分，鄰近大血管腔內(nèi)見類似腫瘤的中等信號(hào)(如上/中/下直腸靜脈)，血管外廓不規(guī)則(圖5)。將0～2分歸為EMVI陰性組，3～4分為EMVI陽性組。依據(jù)第8版《美國AJCC癌癥分類手冊(cè)》[5]進(jìn)行MRI T(簡稱mrT)分期及N(簡稱mrN)分期。記錄腫瘤浸潤長度、深度及位置。浸潤長度為腫瘤侵犯直腸管壁的縱向距離；浸潤深度為腫瘤侵犯直腸管腔內(nèi)及管壁外最大徑；以腫瘤最下端距肛緣的距離表示其位置。環(huán)周切緣(circumferential resection margin， CRM)指腫瘤浸潤最深處與直腸系膜切除邊界間最短距離，距其1 mm內(nèi)有癌細(xì)胞浸潤時(shí)判定為陽性。

計(jì)錄腫瘤浸潤長度、深度及位置。浸潤長度為腫瘤侵犯直腸管壁的縱向距離；浸潤深度為腫瘤侵犯直腸管腔內(nèi)及管壁外最大徑；以腫瘤最下端距肛緣的距離表示其位置。環(huán)周切緣(circumferential resection margin， CRM)指腫瘤浸潤最深處與直腸系膜切除邊界間最短距離，距其1 mm內(nèi)有癌細(xì)胞浸潤時(shí)判定為陽性。

1.4 隨訪 術(shù)后2年內(nèi)每3個(gè)月隨訪，復(fù)查盆腔MRI、肝臟超聲及血清腫瘤標(biāo)志物，每6個(gè)月復(fù)查結(jié)腸鏡，高危患者每年復(fù)查1次胸、腹、盆腔CT；術(shù)后3～5年每6個(gè)月隨訪1次，每年復(fù)查1次結(jié)腸鏡，其他內(nèi)容同上。5年后每年隨訪1次，發(fā)現(xiàn)異常時(shí)行進(jìn)一步檢查，以明確復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。通過電話、短信及查閱病例等方式進(jìn)行生存隨訪，隨訪截止時(shí)間為2019年8月。

圖1 患者男，75歲，直腸癌，T3bN2b，EMVI評(píng)分0分 MRI示直腸中段后壁結(jié)節(jié)狀腫塊，壁外血管在腫瘤遠(yuǎn)側(cè)，血管形態(tài)、走行正常，未見侵犯 圖2 患者男，61歲，直腸癌，T3aN2a，EMVI評(píng)分1分 MRI示直腸中下段右側(cè)壁局部肌層變薄及連續(xù)性中斷，形成多發(fā)針芒狀突起，無鄰近血管 圖3 患者男，65歲，直腸癌，T3aN2b，EMVI評(píng)分2分 MRI示直腸下段左側(cè)壁腫塊穿透直腸壁呈條狀延伸，其左下方血管腔內(nèi)未見類似腫瘤信號(hào)

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。以Kaplan-Meier法獲得無瘤生存率(disease free survival，DFS)。采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法比較計(jì)數(shù)資料。以COX單因素及多因素回歸分析觀察DFS的影響因素，計(jì)算危險(xiǎn)比(hazard ratio， HR)和95%CI。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

61例中，mrEMVI陽性組31例，陰性組30例，mrEMVI陽性率為50.82%(31/61)，組間年齡、性別、mrN分期、病理類型、病理分級(jí)及腫瘤浸潤長度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，而mrT分期、腫瘤浸潤深度、腫瘤最下端距肛緣距離及CRM陽性率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，見表1。

61例均完成隨訪，隨訪時(shí)間5～36個(gè)月，中位隨訪時(shí)間29個(gè)月[95%CI(1.1,50.0)]；期間復(fù)發(fā)0例，轉(zhuǎn)移20例(mrEMVI陽性15例、陰性5例)，mrEMVI陰性患者3年DFS為82.5%，mrEMVI陽性患者為48.8% (χ2=6.219，P=0.013)，見圖6。

單因素及多因素COX分析顯示，病理分級(jí)、mrEMVI狀態(tài)是影響3年DFS的因素(P均<0.05)，見表2、3。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，mrEMVI狀態(tài)及病理分級(jí)影響直腸癌患者3年DFS，與既往研究[6-7]結(jié)果不盡相同。CHAND等[6]認(rèn)為CRM、病理N分期及EMVI均可影響直腸癌患者3年DFS；LEIJSSEN等[7]提出僅mrEMVI是直腸癌轉(zhuǎn)移的預(yù)后影響因子。上述研究結(jié)果存在差異的主要原因可能在于研究對(duì)象及樣本量不同。本組61例直腸癌，50例病理類型為腺癌，其他類型包括黏液腺癌及印戒細(xì)胞癌8例、腺癌惡變1例及鱗癌1例，可能導(dǎo)致結(jié)果偏倚。本研究采用T2WI測量腫瘤浸潤管壁長度、深度及其與肛門的距離，而T2WI無法正確識(shí)別纖維化，且部分容積效應(yīng)可能影響結(jié)果。此外，本研究根據(jù)MRI表現(xiàn)判斷N分期及CRM陰性或陽性，而其他研究[6-7]多依靠病理診斷。本

表1 mrEMVI陽性與陰性直腸癌患者基本資料比較(例)

表2 直腸癌患者3年DFS影響因素的單因素COX分析結(jié)果

表3 直腸癌患者3年DFS影響因素的多因素COX分析結(jié)果

圖4 患者女，53歲，直腸癌，T3aN2b，EMVI評(píng)分3分 MRI示腸壁不規(guī)則環(huán)形增厚腫塊，其右側(cè)血管走行扭曲、管腔增寬，管腔內(nèi)見類似腫瘤的中等信號(hào) 圖5 患者男，53歲，直腸癌，T4bN2b，EMVI評(píng)分4分 MRI示直腸壁不規(guī)則環(huán)形增厚，左側(cè)直腸上動(dòng)脈于腫瘤左側(cè)見較大塊狀軟組織影

圖6 mrEMVI陽性與陰性患者Kaplan-Meier生存曲線

研究中37.70%(23/61)患者CRM陽性，78.69%(48/61)為N2期腫瘤，均高于文獻(xiàn)[6]報(bào)道的病理診斷結(jié)果，提示MRI判斷CRM及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移存在假陽性。

病理學(xué)是診斷EMVI的金標(biāo)準(zhǔn)，但BAE等[3]認(rèn)為病理學(xué)會(huì)低估EMVI陽性率，可能與病理組織學(xué)對(duì)直腸癌EMVI的判斷標(biāo)準(zhǔn)及取材技術(shù)不盡相同有關(guān)。另外，病理診斷EMVI須在術(shù)后進(jìn)行，對(duì)制定NAT計(jì)劃不具備提示和指導(dǎo)作用。MRI具有良好的軟組織分辨率，高分辨率T2WI可清晰顯示體內(nèi)血管解剖結(jié)構(gòu)及信號(hào)變化，可用于術(shù)前識(shí)別EMVI及其他不利局部預(yù)后特征，輔助制定治療計(jì)劃。研究[4]表明MRI診斷EMVI的敏感度為28%～69%，特異度88%～99%，以mrEMVI作為治療前的預(yù)測指標(biāo)具備臨床可行性。

文獻(xiàn)[8]報(bào)道病理確診EMVI是低總體生存率、高局部復(fù)發(fā)率及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的獨(dú)立預(yù)測因子。病理證實(shí)EMVI陽性Ⅱ期直腸癌患者與Ⅲ期患者3年DFS均較低[4]。 van den BROEK等[9]報(bào)道，mrEMVI陽性直腸癌同步轉(zhuǎn)移率3倍于陰性者。ZHANG等[10]指出，EMVI是無轉(zhuǎn)移生存率和總體生存率的預(yù)測指標(biāo)。TRIPATHI等[11]發(fā)現(xiàn)mrEMVI與同步轉(zhuǎn)移顯著相關(guān)，且mrEMVI評(píng)分較高的直腸癌更易發(fā)生同步轉(zhuǎn)移，可能與EMVI陽性腫瘤細(xì)胞更易進(jìn)入血液系統(tǒng)而發(fā)生血行轉(zhuǎn)移有關(guān)[12]。BUGG等[13]發(fā)現(xiàn)，隨訪1年期間，mrEMVI陽性直腸癌患者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生率是mrEMVI陰性者的3.7倍，未診斷及未治療的微轉(zhuǎn)移瘤可能是導(dǎo)致遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)增加的原因。

本研究結(jié)果單因素分析提示組間3年DFS差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；多因素分析顯示mrEMVI亦是影響DFS的重要因素，提示可將mrEMVI作為預(yù)測直腸癌患者預(yù)后的指標(biāo)。術(shù)前以高分辨率MRI判斷直腸癌EMVI可為臨床制定個(gè)體化治療方案提供依據(jù)，有助于提高患者DFS。

本研究的局限性：①系回顧性研究，可能存在選擇偏倚；②建立模型時(shí)僅限于MRI特征和部分臨床特征，未納入更全面的臨床及病理指標(biāo)；③未對(duì)手術(shù)方式、NAT方案和輔助化療方案進(jìn)一步分類。

綜上所述，mrEMVI對(duì)預(yù)測新NAT及根治術(shù)后直腸癌患者預(yù)后具有一定價(jià)值，mrEMVI陽性提示預(yù)后不良，可為輔助指導(dǎo)臨床確定個(gè)體化治療方案提供依據(jù)。