超聲診斷非酒精性脂肪肝與CT定量測量腹部脂肪分布的相關性

趙一冰，周 丹，賈 鵬，霍麗麗，李 凱，李 慶，程曉光，陳 濤*

(1.北京積水潭醫院超聲診斷科，3.內分泌科，4.放射科，北京 100035；2.南京明基醫院放射科，江蘇 南京 210019)

圖1 患者男，43歲，診斷脂肪肝 超聲聲像圖顯示肝區近場回聲彌漫增高(A)，遠場回聲衰減(B)，肝臟回聲強度高于腎臟，肝內管道結構顯示不清，肝緣變鈍

非酒精性脂肪肝(non-alcoholic fatty liver, NAFL)指除外酒精和其他明確肝損傷因素后以肝細胞內脂肪過度沉積為主要特征的臨床病理綜合征[1-2]，在肥胖人群中很普遍，在健康人群中也常能檢出。腹部肥胖對代謝風險有顯著影響，且內臟脂肪(visceral fat, VF)與代謝風險的相關性較皮下脂肪(subcutaneous fat, SF)更強[3]，是NAFL發生的危險因素之一。作為首選檢查方法，超聲對檢出NAFL比較靈敏[4]，而CT可定量測量腹部脂肪含量[5]。本研究評估健康人群中超聲診斷NAFL與CT定量測量腹部脂肪分布的相關性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年6月—2017年10月1 813名接受定期體檢者，記錄其性別、年齡、身高、體質量、體質量指數(body mass index, BMI)、空腹血糖及生化指標[包括丙氨酸轉氨酶(alanine aminotransferase, ALT)、天冬氨酸轉氨酶(aspartate aminotransferase, AST)、γ-谷氨酰轉移酶(γ-glutamyltransferase, GGT)、總膽固醇(total cholesterol, TC)、甘油三酯(triglyceride, TG)、高密度脂蛋白(high density lipoprotein, HDL)和低密度脂蛋白(low density lipoprotein, LDL)]。排除標準：酒精性脂肪肝，接受全身性皮質類固醇治療，甲狀腺功能亢進或甲狀腺功能減退，肝硬化伴腹腔積液，癌癥患者，精神障礙或嚴重殘疾者及孕婦。去除528名數據缺失者，最終1 285名納入研究；其中男801名，女484名，年齡23～85歲，平均(50.6±11.4)歲，各于同日接受超聲和低劑量肺CT檢查。本研究經院倫理委員會批準，受檢者均簽署知情同情書。

1.2 超聲診斷脂肪肝 由2名有5年以上工作經驗的超聲科醫師分別獨立完成，意見不同時協商達成一致。依據《中國非酒精性肝病診斷指南》脂肪肝超聲診斷標準[6]：①肝區近場彌漫性點狀高回聲，回聲強度高于脾和腎臟，少數表現為灶性高回聲；②遠場回聲衰減，光點稀疏；③肝內管道結構顯示不清；④肝臟輕度或中度腫大，肝前緣變鈍。見圖1。最終診斷NAFL 504例(NAFL組)，男393例，女111例，其余781名為對照組。

1.3 CT 采用 GE Light-speed VCT Vision 64層CT掃描儀，管電壓120 kV，管電流100 mAs，層厚1 mm，FOV 40 cm。以5樣本固體體模作為定量CT(quantitative CT, QCT)校準體模，將其置于受檢者背側下方同時掃描[7]。

1.4 QCT測量腹部脂肪 以Mindways QCT軟件分別測量臍層面和L2/3椎體水平層面總脂肪面積(total fat area, TFA)和內臟脂肪面積(visceral fat area, VFA)。軟件以默認閾值的藍色映射分割脂肪組織，并自動于每個層厚1 mm切片上勾勒出腹壁外輪廓，之后以模塊進行半自動分割，確定TFA和VFA。皮下脂肪面積(subcutaneous fat area, SFA)=TFA-VFA。由2名培訓合格的放射科醫師完成所有操作。見圖2。

1.5 統計學分析 采用SPSS 20.0統計分析軟件。符合正態分布的計量資料以±s表示，采用獨立樣本t檢驗比較NAFL組與對照組基礎信息、VFA、SFA、TFA、空腹血糖及生化指標的差異；將差異具有統計學意義的變量帶入單因素Logistic回歸，計算OR值，并分析危險因素與NAFL的關系。采用Spearman相關分析評價超聲診斷NAFL與臍層及L2/3層面VFA、SFA、TFA的相關性。P<0.05為差異有統計學意義。

圖2 QCT測量腹部脂肪 橫斷面CT圖像中的藍色區域代表脂肪組織，黃色區域代表肌肉組織，粉綠色區域代表椎體及附件，點狀綠色套鎖之外藍色區域為皮下脂肪，其內藍色區域為腹內脂肪，測量時軟件自動去除非脂肪組織

2 結果

2.1 不同性別基礎信息比較 納入對象身高、體質量、BMI、空腹血糖、臍層面及L2/3層面VFA、SFA、TFA見表1。

2.2 不同性別NAFL與非脂肪肝比較 男性和女性之間，超聲所示臍層面和L2/3層面VFA、SFA及TFA組間差異均有統計學意義(P均<0.05)。除女性AST、男性身高差異無統計學意義外，其余各指標差異均有統計學意義(P均<0.05)。見表2。

2.3 超聲診斷不同性別NAFL的影響因素 男性臍層面VFA、L2/3層面TFA及SFA是NAFL的風險預測因子(P均<0.05)，女性L2/3層面VFA及SFA是NAFL的風險預測因子(P均<0.05)。見表3。

2.4 不同性別各指標與超聲診斷NAFL的相關性 男性和女性超聲診斷NAFL均與臍層面及L2/3層面脂肪面積存在較好正相關，且L2/3層面VFA、SFA及TFA均高于臍層面。見表4。

3 討論

目前關于脂肪肝的超聲成像研究[8-9]多采用灰階超聲或定量超聲進行脂肪肝分級，或主要關注其與血脂、血糖、肥胖及肝功能指標間的相關性；CT定量測量腹部脂肪分布與脂肪肝相關性研究則多以肝衰減指數評估肝臟脂肪浸潤和腹部脂肪含量的關系[10-11]。本研究觀察超聲診斷NAFL與CT定量測量腹部脂肪分布的相關性，評估腹部脂肪分布與超聲診斷NAFL的關系，旨在通過大數據預測健康人群中男性和女性罹患NAFL的腹部脂肪分布風險因素。

現已明確腹內脂肪異常堆積是脂肪肝危險因素之一[3]。與TFA相比，肝臟脂肪浸潤與VF或SF的關系更加密切。本研究結果顯示，男性臍層面VFA是NAFL的風險預測因子，表明臍層面VFA越高，男性發生脂肪肝風險越高；女性L2/3層面VFA是NAFL的風險預測因子，即L2/3層面VFA越高，女性發生脂肪肝風險越高。分析其原因，可能與脂肪組織本身具有內分泌功能，VF分泌物匯入門靜脈系統，腹內過多脂肪代謝產生的脂肪酸通過門脈循環進入肝臟，又合成脂肪沉著而導致肝脂肪變性有關[12]。此外，本研究發現L2/3層面SFA均為男性和女性NAFL的風險預測因子，提示L2/3層面SFA越高，脂肪肝發生風險越高，與其他研究[8]有所不同。檢測個體腹部脂肪時，有必要區分VF與SF。腹型肥胖者VF過多積累與代謝綜合征關系密切，而SF則否，故定量分析腹部脂肪分布可對NAFL起到更好的預測作用。

表1 不同性別受檢者基礎信息比較(±s)

表1 不同性別受檢者基礎信息比較(±s)

性別臍層面(cm2)VFASFATFAL2/3層面(cm2)VFASFATFA男(n=801)136.39±49.98133.79±58.27270.18±94.62181.85±65.1093.40±44.92262.30±96.69女(n=484)98.49±41.07152.94±61.18251.44±89.23115.60±49.01125.57±51.11241.17±90.80t值10.798-9.23611.3878.635-7.5928.47P值<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001組別年齡(歲)身高(m)體質量(kg)BMI(kg/m2)空腹血糖(mmol/L)男(n=801)49.53±10.90170.46±5.8875.05±10.5125.79±3.185.68±1.47女(n=484)52.03±12.12157.74±5.5959.47±8.4123.89±3.235.31±0.91t值-3.8546.5115.1762.0191.705P值<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001

表2 2組不同性別間各指標比較(±s)

表2 2組不同性別間各指標比較(±s)

性別臍層面(cm2)VFASFATFAL2/3層面(cm2)VFA SFATFA男性 NAFL組(n=393)160.67±44.10155.06±59.28315.73±86.03215.08±54.27110.44±45.94325.52±81.87 對照組(n=408)113.13±43.93113.49±49.46226.61±81.09150.04±58.3877.11±37.30227.15±84.55 t值16.71916.31615.09015.28210.79211.289 P值<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001女性 NAFL組(n=111)131.50±41.45185.43±63.79316.94±85.64159.12±41.64157.72±49.32316.84±72.88 對照組(n=373)88.26±35.16143.09±55.87231.34±79.29102.18±43.1115.18±46.69217.36±82.11 t值11.48612.3069.80010.9026.7798.319 P值<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001組別ALT(U/L)AST(U/L)GGT(U/L)TC(mmol/L)TG(mmol/L)HDL(mmol/L)男性5.09±0.092.46±0.461.13±0.25NAFL組(n=393)36.30±6.300524.55±4.55158.07±8.0794.80±0.831.52±1.211.36±0.36對照組(n=408)23.08±24.0921.24±13.6536.72±37.714.7778.830-10.164t值7.8613.8047.016<0.001<0.001<0.001P值<0.001<0.001<0.001女性5.26±1.062.41±2.611.31±0.29NAFL組(n=111)23.15±11.8620.44±6.4928.71±19.494.89±0.931.19±0.711.63±0.40對照組(n=373)17.31±13.5319.79±8.1320.12±20.773.5988.076-7.815t值4.0960.7763.880<0.001<0.001<0.001P值<0.0010.438<0.001組別LDL(mmol/L)年齡(歲)身高(m)體質量(kg)BMI(kg/m2)空腹血糖(mmol/L)男性NAFL組(n=393)3.07±0.0748.36±10.17170.79±5.7679.74±9.8227.31±2.835.88±1.59對照組(n=408)2.88±0.7150.81±11.41170.03±6.0370.46±9.2024.36±2.815.49±1.34t值3.735-3.2001.81413.8023.75014.798P值<0.001<0.0010.070<0.001<0.001<0.001女性NAFL組(n=111)3.06±0.7456.68±10.68156.68±5.2365.66±8.4326.70±2.755.74±1.19對照組(n=373)2.84±0.800.51±12.28158.07±5.7157.37±7.3222.97±2.805.18±0.77t值2.6094.790-2.29810.1225.79312.382P值0.009<0.0010.022<0.001<0.001<0.001

表3 超聲診斷NAFL影響因子的多元Logistic回歸

表4 超聲診斷NAFL與QCT測量VFA、SFA及TFA的相關性

本研究超聲診斷男性和女性NAFL均與臍層面及L2/3層面脂肪面積存在較好的正相關，且L2/3層面VFA、SFA及TFA均高于臍層面，這與VF更多積累于上腹部相吻合[13]，可能該區域內大網膜和腸系膜脂肪細胞相比腹膜后脂肪細胞更加活躍，可引發一系列代謝疾病[14]。

本研究的主要不足：超聲診斷NAFL時未進行系統分級，未對不同程度NAFL進行亞組分析并得出明確結論；NAFL未經病理學診斷，難以區別單純肝臟脂肪變性和非酒精脂肪性肝炎。

總之，健康成人中NAFL與腹部脂肪含量存在一定關系，尤其VF異常積累更易致非肥胖人群罹患NAFL。在男性，臍層面VFA與脂肪肝關系更加密切；而在女性，L2/3層VFA與脂肪肝關系更加密切。