超聲聯(lián)合甲狀腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)評估甲狀腺結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險

胡 蓉，許 諾，曹淑娟，孫洪軍，李 菲，王藝璇，張佩佩，王 蓓

(山東大學(xué)附屬千佛山醫(yī)院超聲科，山東 濟南 250014)

甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病率為50%～60%[1]，大多為良性[2]，但近年來甲狀腺癌(thyroid cancer， TC)發(fā)病率呈上升趨勢[3]。2009年HORVATH等[4]提出甲狀腺影像報告和系統(tǒng)數(shù)據(jù)(thyroid imaging reporting and data system， TI-RADS)分類概念，之后國內(nèi)外相繼提出相關(guān)評價標(biāo)準(zhǔn)，如2017年美國放射學(xué)會(American College of Radiology， ACR)甲狀腺結(jié)節(jié)分類診斷[5]和我國國家衛(wèi)生健康委員會(National Health Commission， NHC)TC診療規(guī)范(2018年版)[6]。本研究對比觀察超聲聯(lián)合NHC或ACR TI-RADS評估甲狀腺結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險的價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2018年8月—12月132例于山東大學(xué)附屬千佛山醫(yī)院接受甲狀腺結(jié)節(jié)切除術(shù)患者，男32例，女100例，年齡19～79歲，平均(48.4±12.6)歲；共173個結(jié)節(jié)，良性86個，惡性87個。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前超聲資料完整；②經(jīng)術(shù)后病理學(xué)檢查確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：①超聲資料不全；②病理結(jié)果不明確；③結(jié)節(jié)無法分類。根據(jù)最大徑將結(jié)節(jié)分為3組：①≤1 cm組；②>1 cm且≤2 cm組；③>2 cm組；組內(nèi)再分為良性亞組及惡性亞組。

1.2 儀器與方法 采用GE Logiq 9及Philips EPIQ 7超聲診斷儀，ML6-15及L12-5探頭，頻率9～15 MHz及5～12 MHz。由2名具有5年以上工作經(jīng)驗的超聲科醫(yī)師觀察甲狀腺二維超聲聲像圖并進(jìn)行分類，意見不一致時由另1名具有10年以上工作經(jīng)驗的超聲科醫(yī)師再次評估后得出結(jié)果。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn) NHC TI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)：正常甲狀腺為1類；良性(結(jié)節(jié)囊性或?qū)嵭詾橹鳎螒B(tài)規(guī)則，邊界清楚)為2類；可能良性(不典型良性結(jié)節(jié))為3類；可疑惡性(結(jié)節(jié)呈實性，低回聲或極低回聲，伴微鈣化，邊界不規(guī)則/微分葉，縱橫比>1)為4類，有以上1種惡性征象為4a類，2種為4b類，3～4種為4c類；惡性(惡性征象>4種)為5類；經(jīng)病理學(xué)證實惡性結(jié)節(jié)為6類。

ACR TI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)：對結(jié)節(jié)成分(囊性或幾乎完全囊性為0分，海綿狀為0分，囊實混合性為1分，實性或幾乎完全實性為2分)、回聲(無回聲為0分，高回聲或等回聲為1分，低回聲為2分，極低回聲為3分)、形態(tài)(縱橫比≤1為0分，縱橫比>1為3分)、邊緣(清楚和不清均為0分，不規(guī)則或分葉為2分，侵犯甲狀腺外為3分)及強回聲灶(無或大彗星尾征為0分，粗大鈣化為1分，邊緣鈣化為2分，微鈣化為3分)進(jìn)行評分，總分0分為1類，2分為2類，3分為3類，4～6分為4類，≥7分為5類。

表1 甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)患者一般資料

圖1 患者男，38歲，甲狀腺乳頭狀癌 術(shù)前超聲聲像圖示甲狀腺左側(cè)葉中極實性低回聲結(jié)節(jié)(箭)，邊緣不規(guī)則，縱橫比>1，內(nèi)見微鈣化 圖2 患者女，58歲，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 術(shù)前超聲聲像圖示甲狀腺右側(cè)葉上極囊實混合性結(jié)節(jié)(箭)，邊界清楚，縱橫比<1，其內(nèi)未見強回聲灶

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 24.0統(tǒng)計分析軟件。計量資料以±s表示，采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)及百分率表示，采用χ2檢驗。繪制受試者工作特征(receiver operating characteristic， ROC)曲線，計算NHC與ACR TI-RADS分類的ROC曲線下面積(area under the curve, AUC)，AUC<0.7為診斷效能低，0.7≤AUC≤0.9為診斷效能中等，AUC>0.9為診斷效能高；計算約登指數(shù)得到最佳截斷值，比較NHC與ACR TI-RADS分類的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值(positive predictive value， PPV)、陰性預(yù)測值(negative predictive value， NPV)及準(zhǔn)確率。以Kappa檢驗進(jìn)行一致性分析，Kappa≤0.20為一致性極低，0.20

2 結(jié)果

2.1 一般資料 良性結(jié)節(jié)患者平均年齡大于惡性者(P<0.05)，但良惡性結(jié)節(jié)患者性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.59)，而良惡性結(jié)節(jié)之間大小差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 甲狀腺結(jié)節(jié)超聲征象 ≤1 cm組良惡性亞組間結(jié)節(jié)成分、回聲、縱橫比及強回聲灶差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。>1 cm且≤2 cm組內(nèi)2亞組各超聲征象間差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)；>2 cm組2亞組間回聲、邊緣及強回聲灶差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。見圖1、2及表2。

2.3 TI-RADS分類 NHC與ACR TI-RADS分類評估甲狀腺結(jié)節(jié)的AUC分別為0.91和0.92(圖3)。NHC分類最佳截斷值為≥4c類，ACR分類為≥5類；敏感度、特異度、PPV、NPV及準(zhǔn)確率分別為87.36% vs 83.91%、88.37% vs 89.53%、88.37% vs 89.02%、87.36% vs 84.62%及87.86% vs 86.71%(P均>0.05)，二者一致性較好(Kappa=0.86，P<0.05)。NHC與ACR TI-RADS分類評估不同大小良惡性結(jié)節(jié)的敏感度、特異度、PPV、NPV及準(zhǔn)確率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，見表3。

圖3 NHC與ACR TI-RADS判斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)ROC曲線

2.4 良惡性結(jié)節(jié)預(yù)測因素 ≤1 cm組縱橫比>1結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險較高(P<0.05)；>1 cm且≤2 cm組縱橫比>1、微鈣化、不規(guī)則或分葉狀結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險較高(P<0.05)；>2 cm組微鈣化、不規(guī)則或分葉及甲狀腺外侵犯結(jié)節(jié)具有較高惡性風(fēng)險(P<0.05)，見表4。

3 討論

超聲是甲狀腺結(jié)節(jié)的主要影像學(xué)檢查手段，但操作者依賴性高；以標(biāo)準(zhǔn)化方式評估甲狀腺結(jié)節(jié)有助于避免漏診或過度醫(yī)療[7]。本研究中NHC TI-RADS與ACR TI-RADS分類評估甲狀腺結(jié)節(jié)的AUC均>0.9，診斷效能較高；ACR分類特異度較高，尤其對于≤1 cm結(jié)節(jié)，與既往研究[8-9]相符；NHC分類敏感度及準(zhǔn)確率較高，但對>1 cm且≤2 cm結(jié)節(jié)ACR分類的特異度、敏感度及準(zhǔn)確率均低于NHC分類。NHC與ACR TI-RADS分類對>2 cm結(jié)節(jié)的分類結(jié)果相同，可能與分組后>1 cm且≤2 cm組和>2 cm組樣本量較少、且良惡性分布不均相關(guān)。

表2 不同大小甲狀腺結(jié)節(jié)超聲征象[個(%)]

表3 NHC與ACR TI-RADS分類對不同大小甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷效能

表4 不同大小甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)危險因素分析

本研究中，縱橫比>1對≤1 cm結(jié)節(jié)具有明顯惡性風(fēng)險預(yù)測意義(P<0.05)，與何玉霜等[10]的結(jié)果相似；對>1 cm且≤2 cm結(jié)節(jié)，縱橫比>1惡性風(fēng)險預(yù)測價值仍較高。>2 cm組中，縱橫比>1預(yù)測惡性風(fēng)險價值不大，可能與甲狀腺結(jié)節(jié)增大后縱橫比對惡性結(jié)節(jié)預(yù)測的敏感度下降相關(guān)[11]；但邊緣不規(guī)則或分葉預(yù)測惡性風(fēng)險效能明顯增加，而甲狀腺外侵犯也具有較好的惡性風(fēng)險預(yù)測意義。既往研究[12]認(rèn)為微鈣化診斷TC具有特異性，且可在無法明確是否存在甲狀腺結(jié)節(jié)時作為TC的危險預(yù)測因素[13]。本研究結(jié)果顯示微鈣化對于>2 cm結(jié)節(jié)預(yù)測惡性風(fēng)險效能較高；≤1 cm組中，強回聲灶在良惡性亞組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但其預(yù)測惡性風(fēng)險效能較低，可能與結(jié)節(jié)較小、微鈣化顯示不清及易受偽像干擾相關(guān)。

本研究不足之處：①樣本量較少，甲狀腺良性結(jié)節(jié)所占比例與發(fā)病率不符；②分組后樣本量分布不均。

總之，NHC與ACR TI-RADS分類對于判斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)均有較高效能。超聲對于不同大小甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷效能不同，對≤1 cm結(jié)節(jié)應(yīng)關(guān)注縱橫比，對>1 cm結(jié)節(jié)則應(yīng)重點觀察微鈣化、不規(guī)則或分葉等特征。