正畸正頜聯合矯治骨性Ⅲ類錯牙合畸形療效分析

朱 菲　何冬梅　郝 靜　王天叢

[關鍵詞]正畸正頜聯合矯治;骨性Ⅲ類錯牙合畸形;前牙區;牙槽骨厚度

[中圖分類號]R783.5? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2021）12-0147-05

The Clinical Effect of Combined Orthodontics and Orthognathic Treatment on Skeletal Class Ⅲ Malocclusion

ZHU Fei， HE Dong-mei， HAO Jing， WANG Tian-cong

（Department of Orthodontics， Nanjing Stomatological Hospital， Medical School of Nanjing University， Nanjing 210008，Jiangsu，China）

Abstract： Objective Analysis of the clinical effects of combined orthodontics and orthognathic treatment on patients with skeletal Class Ⅲ malocclusion. Methods? To select 30 cases of skeletal Class III malocclusion patients collected by the hospital from January 2016 to March 2018，all perform orthodontic and orthognathic combined treatment in the hospital.To evaluate the soft and hard tissue changes and the thickness of the alveolar bone in the anterior teeth before and after treatment， and to evaluate the quality of life. Results? After the operation， the face and middle 1/3 ratio of the face is coordinated， the chin point is good， the lips are closed naturally， the temporomandibular joint has no tenderness， and the movement is no bounce.The chewing and swallowing functions are restored.The postoperative facial lobes and nasolabial angles were higher than those before surgery， the chin-labial angles were lower than before surgery， MP-SN and L1-SA were lower than before surgery， TLL' and TBs were higher than those before surgery， and DA， DSN， DUI and DUL' are higher than before operation， the difference is statistically significant （P<0.05）. U1-SA， TSn， TUL'， TPos before and after operation are compared （P>0.05）.Postoperative UW， UW-m， UA， UP-m， LW， LW-m， LP， LP-m were lower than preoperatively， and LA was higher than preoperatively （P<0.05）.Preoperative and postoperative UA-m， Comparison of UP and LA-M （P>0.05）.The total OHRQOL score and the scores of each dimension were higher than that of the preoperative one month after orthognathic surgery （P<0.05），the total OHRQOL score and the scores of each dimension decreased after all treatments， and were lower than those before and after orthognathic surgery 1 month （P<0.05）. Conclusion? Patients with skeletal Class Ⅲ malocclusion received orthodontic treatment， with coordinated facial proportions， improved oral and jaw function， and improved soft and hard tissues after surgery. However， the thickness of the alveolar bone in the upper and lower anterior teeth will be reduced after the operation Therefore， clinicians should control tooth movement within a certain limit to reduce the loss of alveolar bone thickness.

Key words： orthodontic orthognathic syndrome; skeletal Class Ⅲ malocclusion; anterior teeth area; alveolar bone thickness

骨性Ⅲ類錯牙合畸形患者主要表現為下頜前突或（和）上頜后縮，伴（或不伴）下頜偏斜;側貌呈現新月形[1]。一直以來，該病屬于一種易復發、處理棘手的頜骨畸形，據不完全統計，亞洲人患病率達到14%，我國發生率高達12.8%[2]。嚴重骨性Ⅲ類錯牙合畸形不僅會影響患者美觀，使心理健康、社會交往能力下降，也會影響患者的咀嚼、發音功能，導致生活質量顯著下降。臨床治療時，根據青少年時期具備的生長潛力，通過上頜前牽引、功能矯治器等方法，能糾正錯牙合畸形[3-4]。但成年畸形患者，生長發育已完成，若癥狀輕微、能接受容貌改變者，可嘗試采用掩飾性正畸治療。若患者過度重視容貌美觀，或疾病表現嚴重，手術是其唯一治療方法，其中正畸正頜聯合是最佳治療方案。本研究旨在探討正畸正頜聯合治療后的臨床效果，并觀察是否會影響患者的牙槽骨厚度，現將結果報道如下。

1? 資料和方法

1.1 臨床資料：該研究符合筆者醫院醫學倫理委員會審批標準，并審核通過（批準文號：2015-5-12）。選取2016年1月-2018年3月醫院收取的30例骨性Ⅲ類錯牙合患者為研究對象，其中男12例，女18例，初診年齡18～35歲，平均（24.18±1.36）歲;錯牙合畸形嚴重程度分類，其中輕度18例，中度12例。自愿接受正畸正頜聯合治療。

1.2 納入標準：①磨牙尖牙為近中關系;②骨性Ⅲ類錯牙合畸形，下頜前突，ANB<0°，符合判定標準[5];③無正畸治療史;④無唇腭裂畸形、口腔外傷史等;⑤具有完整的臨床資料、影像學資料及隨訪資料;⑥患者對研究知情，簽署同意書。

1.3 排除標準：①合并唇腭裂畸形、頜骨畸形等先天性畸形;②曾有正頜手術史或正畸治療史;③后天所致頜面部畸形;④面部偏斜者（頦點偏離中線≥3mm）;⑤大面積牙體缺損、殘根等需要拔牙者。

1.4 方法：所有患者由同一組經驗豐富、技術嫻熟的手術醫師操作，采用單頜或雙頜手術。患者正頜術前，先進行正畸治療，糾正牙列擁擠現狀，使牙列、牙弓排列整齊，牙合曲線恢復至理想狀態。去除牙齒代償，使上牙弓、下牙弓的寬度恢復正常，改善牙弓形態，去除干擾因素。綜合評估牙列擁擠、前牙代償、牙弓不協調程度、軟組織鼻唇角等情況，其中24例減數雙側上頜第一前磨牙，2例同時減數下頜第二前磨牙，剩余4例未采取拔牙。采用MBT直絲弓固定矯治技術，納入第二磨牙，從細到粗、從軟至硬、從圓絲至方絲，逐級上升，使上頜、下頜逐漸使用0.019×0.025不銹鋼方絲。去除前牙代償，對上頜拔牙者，滑動內收，關閉拔牙間隙，控制上前牙轉矩，以此恢復上前牙唇傾角;若上頜未拔牙，采用片切等操作打開間隙，去除前牙代償。使用搖椅絲調整下頜弓形，整平Spee曲線，下前牙向唇移動，恢復牙軸正常傾斜度，在最大限度上縮小過寬的后牙弓。定期拍攝口腔三維圖像，獲取口腔模型，觀察牙齒咬合狀態，若有過長牙尖，及時打磨，避免出現咬合不穩。患者術前正畸治療耗時14～18個月，平均耗時為15.2個月。

患者術前正畸治療結束后，及時拍攝及觀察頭顱側位片變化。根據面弓轉移、上牙合架及正頜手術方案，留取工作模型，確定手術方案，制作手術定位牙合板，指導術中骨塊移動方向、距離，實施單頜手術或雙頜手術。術中準確佩戴牙合板。術后采用牙合板固定及頜間彈性牽引，術后1周內進食流食，2個月左右恢復正常飲食。術后指導患者開口活動，正畸時，先將牙列排列整齊，剩余間隙及時關閉，調和牙齒咬合關系，調整前牙覆牙合覆蓋程度。術后正畸過程中，拆除定位牙合板，換掉穩定弓絲，使用高彈性弓絲。上前牙轉矩采用方絲，下前牙采用鎳鈦圓絲進行咬合精細調整。患者術后正畸耗時為6～8個月，平均耗時為6.8個月。患者總治療耗時20～26個月，平均耗時22.8個月。

1.5 觀察指標：患者均于治療前后拍攝CBCT、側位片。采用Newtom VG CBCT（意大利）獲取上下前牙區COCT圖像及頭顱定位側位片。

1.5.1 測定患者面部軟硬組織變化：設定軟組織標記點，有Cm：鼻小柱點;Sn：鼻下點（鼻小柱與上唇的連接點）;Bs：頦唇溝點;Pos：軟組織頦前點最高點;Gns：軟組織頦頂點;UL'：上唇緣點，LL'：下唇緣點;設定硬組織標記點：S：蝶鞍點;N：鼻根點;A：為上牙槽座點;UI：上中切牙點;LI：下中切牙點;B：下牙槽座點;Po：頦前點;Gn：頦定點;Go：下頜角點。測量及觀察項目包括鼻唇角、頦唇角、面凸角、下頜平面（Go-Cn連線）、SN前下夾角（MP-SN），上中、下中切牙長軸與SN后下夾角（U1-SN、L1-SN），厚度（T）：TSn、TUL'、TLL'、TBs、TPos。

1.5.2 測定唇間隙，記錄下唇與上唇長度以及兩者之間的比例。

1.5.3 測定矢狀面距離（D），即點至垂直參考線的距離：DSn、DUI、DUL'、DLL'、DBs、DPo、DGn。

1.5.4 評價其恢復情況：恢復良好為面上、面中1/3比例協調，頦點良好，口唇閉合自然，開唇未出現露齒，側面顯示凹面型，顳下頜關節運動時未出現彈響，無壓痛，咀嚼、吞咽等功能正常。

1.5.5 上、下前牙槽骨厚度：上頜根尖點（UA：唇側處牙槽骨的厚度，UP為腭側點，UW為牙槽骨的總厚度）、下頜根尖點不同部位的牙槽骨厚度（LA為唇側，LP為腭側，LW為牙槽骨的總厚度），上頜根中點不同部位的牙槽骨厚度（UA-m為唇側處，UP-m為腭側點，UW-m為牙槽骨總厚度）及下頜根中點不同部位的牙槽骨厚度（LA-m為唇側，LP-m為腭側，LW-m為牙槽骨的總厚度）。

1.5.6 生活質量：采用口腔健康相關生活質量（OHRQOL）[6]評估，量表共有7個維度，總計56分，包括功能限制、軀體疼痛、心理不適、生理障礙、心理障礙、社交障礙、身體殘障，每個維度計0～8分。得分越高，說明患者相應一段時間內的生活質量越差，即調查術前、正頜術后1個月及全部治療結束后評估。

1.6 統計學分析：研究數據整合錄入SPSS 20.0軟件進行統計分析。統計分析研究中的計量資料前，需進行正態性檢驗，采用均數±標準差（xˉ±s）對正態分布的計量資料進行表示，應用配對t檢驗，P<0.05為差異具有統計學意義。

2? 結果

2.1 治療效果：30例患者術后側面顯示凹面型，面上、面中1/3比例協調，頦點良好，口唇閉合自然，顳下頜關節無壓痛，運動時無彈響;咀嚼、吞咽良好。典型病例矯治前后頭顱側位片見圖1～2。

2.2 分析患者不同時間面部軟硬組織變化：患者術后面凸角、鼻唇角高于術前，頦唇角低于術前，MP-SN、L1-SA低于術前，TLL'、TBs高于術前，差異有統計學意義（P<0.05）;術前、術后的U1-SA、TSn、TUL'、TPos比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.3 測定軟硬組織點至垂直線的距離：術后DA、DSN、DUI、DUL'高于術前，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.4 上、下前牙槽骨厚度：術后UW、UW-m、UA、UP-m、LW、LW-m、LP、LP-m低于術前，LA高于術前，差異有統計學意義（P<0.05）;手術前后UA-m、UP、LA-M比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。

2.5 生活質量評分：患者正頜術后1個月OHRQOL總分及各維度評分高于術前，差異有統計學意義（P<0.05）;所有治療結束后，OHRQOL總分及各維度評分有所降低，且低于術前、正頜術后1個月，差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

3? 討論

骨性Ⅲ類錯牙合畸形臨床治療分為掩飾性治療及正畸正頜聯合治療，對于成人患者，掩飾性治療難以滿足患者美觀需求及側貌改善的強烈需求。此時手術成為其主要治療方法，既往臨床認為正頜手術治療下頜前凸，無需采用正畸治療，但難以處理術后咬合關系欠佳、咀嚼效能降低的問題[7]。

巢舒銘等[8]證實骨性Ⅲ類錯牙合患者經正畸正頜聯合治療后，面容明顯改善。王秀婧等[9]表明患者正畸-正頜聯合治療后3～12年，牙性與骨性硬組織以及軟組織改變基本保持穩定狀態。丁帥[10]研究后表示骨性Ⅲ類錯牙合患者通過正畸-正頜聯合治療后，面凸角增大、軟組織面角減小、鼻唇角增大、上唇突度增大、下唇突度減小（P<0.05），側貌有了極大改善，同樣說明通過正畸正頜聯合治療，能夠獲得理想的改善患者側面形態治療效果。本研究結果顯示，患者術后面凸角、鼻唇角高于術前，頦唇角低于術前，MP-SN、L1-SA低于術前，TLL'、TBs高于術前，術后DA、DSN、DUI、DUL'高于術前，差異有統計學意義（P<0.05）;手術前術U1-SA、TSn、TUL'、TPos比較，差異無統計學意義（P>0.05），與以上研究結論相符。主要原因是通過正畸治療去除上下頜前牙代償，使牙齒穩定在牙槽骨正中位，避免傾斜牙齒影響上下頜骨的前后、左右移動，術后可獲得理想的上下頜咬合關系，并為前牙覆牙合覆蓋提供前提條件，同時改善患者顏面形態及軟組織側貌[11-12]。

本研究結果顯示，患者術后DA、DSN、DUI、DUL'高于術前，差異有統計學意義（P<0.05）。說明骨性Ⅲ類錯牙合患者通過正畸-正頜聯合治療后，在改善軟組織側貌基礎上，增大上唇突點至垂直參考平面、水平參考平面的距離，使其向前下方位移，同時減小下唇突點至垂直參考平面的距離，增大下唇突點至水平參考平面距離，使其向后下方位移，在矢狀向上改善了患者的上下唇突度問題，并且使患者的唇突點出現垂直向向下移動，可有效改善患者的露齦笑。謝躍伶等[13]研究后獲得與本研究相近數據，并指出患者的唇突點出現垂直向向下移動可能會造成微笑上牙暴露過少患者的垂直向唇齒關系不調問題加重，外科醫生采取正畸治療時應注意此類因上下頜骨在矢狀向移動而伴隨的唇突點二維方向上變化。

在正畸牙齒移動過程中，牙根及周圍牙槽骨改建，會使牙槽骨厚度變薄[14]。馬慧敏等[15]報道，骨性Ⅲ類錯牙合患者治療后上頜前牙區牙槽骨總厚度在根尖點水平，根中點水平分別平均減小（0.67±1.57）mm，（1.07±1.09）mm;唇側牙槽骨厚度在根尖點水平減小（0.56±1.03）mm，腭側牙槽骨厚度在根中點水平減小（1.15±1.29）mm，存在前牙區牙槽骨喪失。本研究中，術后UW、UW-m、UA、UP-m、LW、LW-m、LP、LP-m低于術前，LA高于術前（P<0.05）;手術前后UA-m、UP、LA-M比較，差異無統計學意義（P>0.05），分析可發現患者在正畸-正頜聯合治療后出現前牙區牙槽骨喪失情況，與以上研究結論相符。主要原因是患者正畸治療使其上前牙喪失代償能力，進而出現腭回收、去除上前牙的唇傾代償表現，進一步導致上頜下頜前牙區牙槽骨喪失，其中下前牙區牙槽骨喪失明顯，牙槽骨厚度明顯減少。當牙槽骨厚度減小，牙根與骨皮質的距離不斷縮小，進而使患者的牙齒移動速度減慢，限制患者的咬合，嚴重者出現牙根吸收、骨開裂等問題。上頜牙槽骨骨質結構、骨松質多，血運豐富，故會增加牙槽骨改建能力，造成牙槽骨厚度明顯喪失。為了減少牙槽骨喪失，在采用正畸正頜聯合治療時，需謹慎采用去代償治療，注意牙槽骨厚度，尤其是上頜前牙牙槽骨厚度，以免影響正畸正頜治療效果。

徐建華[16]研究后指出采用正畸聯合正頜治療骨性Ⅲ類錯牙合畸形伴偏牙合患者，療效高，并且穩定性高，可以在滿足患者美容要求基礎上恢復患者的咬合功能。本組研究中，患者術后側面為凹面型，面上、面中1/3比例協調，頦點良好，口唇閉合自然，顳下頜關節無壓痛，運動無彈響，咀嚼、吞咽良好。主要原因是通過采用術前正畸后再行正頜手術的聯合治療方案，使患者得到軟組織面角減小、鼻唇角增大等多重臨床療效，間接程度上改善了患者的前牙切緣咬合接觸關系，進而增強其咀嚼功能、發音功能。

骨性Ⅲ類錯牙合畸形患者作為青少年或成年人，自我關注度高，對外貌美觀敏感，社會關系、社交活動復雜，以及錯牙合畸形會引起口頜功能障礙適應能力較弱，故會影響其生活質量。商英楠[17]研究指出采用正畸聯合正頜治療骨性Ⅲ類錯牙合畸形患者，可使其面貌得到明顯改善，在一定程度上能減輕患者的自卑心理，改善患者的咬合功能，提升患者的生活質量。本研究中，患者正頜術后1個月OHRQOL總分及各維度評分高于術前（P<0.05）;所有治療結束后OHRQOL總分及各維度評分有所降低，且低于術前、正頜術后1個月（P<0.05）。結果發現患者在正畸治療及正頜治療初期，其生活質量有所下降。可能是前牙去代償以及反覆蓋增加，上下唇無法閉合，咀嚼功能下降，以及懸吊結扎等操作會引起下唇黏膜摩擦不適，導致患者生活質量下降。而在所有治療結束后，患者面部軟組織腫脹消除，外貌改善明顯，固定矯治器拆除，咀嚼及咬合功能提高，明顯提高了患者生活質量。

綜上所述，正畸正頜聯合治療骨性Ⅲ類錯牙合，可獲得理想效果，口頜功能改善，生活質量提高，但前牙區牙槽骨厚度有所減小，提示臨床醫師在去代償過程中，需控制牙齒移動，以免增加不必要的風險。

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[收稿日期]2020-11-24

本文引用格式：朱菲，何冬梅，郝靜，等.正畸正頜聯合矯治骨性Ⅲ類錯牙合畸形療效分析[J].中國美容醫學，2021，30（12）：147-151.