慢性阻塞性肺疾病急性加重伴重癥甲型H1N1流感1例*

舒 暢，張明川

重慶市銅梁區人民醫院呼吸與危重癥醫學科，重慶 402560

流行性感冒簡稱流感，是由流感病毒引起的一種急性呼吸道傳染病，2009年甲型H1N1流感暴發蔓延到世界范圍內200多個國家和地區[1]。慢性基礎病是重癥甲型H1N1流感的主要危險因素之一[2]，而慢性阻塞性肺疾病(COPD)是老年人常見的基礎疾病。COPD合并甲型H1N1流感病毒感染，易被原發疾病干擾，給診治帶來困難。現將本科收治的1例COPD伴重癥甲型H1N1流感患者診治經過報道如下，并進行相關文獻資料復習，以減少漏診、誤診，便于患者及時得到正確的救治。

1 資料與方法

1.1一般資料 患者，女，85歲，退休工人，以“反復咳嗽、咳痰30年，喘累10年，加重1 d”于2019年1月23日入院。患者既往COPD診斷明確，入院前6個月曾患肺栓塞，正規抗凝治療后停藥，定期門診復查無異常。查體：體溫(T)38 ℃，脈搏(P)118次/分，呼吸(R)25次/分，血壓(BP)128/70 mm Hg，神志清楚，輪椅推入病房，查體合作，氣管居中，頸靜脈無怒張，桶狀胸，雙肺叩為過清音，雙肺呼吸音低，聞及少許濕啰音及哮鳴音，心率(HR)118次/分，心律齊，各瓣膜未聞及病理性雜音，腹軟，肝脾未捫及腫大，雙下肢不腫。輔助檢查:白細胞計數(WBC)19.55×109/L，淋巴細胞計數0.69×109/L，單核細胞計數0.7×109/L，中性粒細胞計數18.05×109/L，淋巴細胞百分比3.5%，中性粒細胞百分比92.3%，超敏C反應蛋白136.2 mg/L。血氣分析參數：pH值7.36，動脈血氧分壓(PaO2) 67 mm Hg，動脈血二氧化碳分壓(PCO2)60 mm Hg；氧飽和度(SaO2)91%，實際碳酸氫鹽(AB) 33.0 mmol/L，標準碳酸氫鹽(SB)29.0 mmol/L(吸氧濃度29%)；D-二聚體1.5 μg/L；降鈣素原2 ng/mL；腦鈉肽前體1 971.93 pg/mL；清蛋白38.1 g/L，丙氨酸氨基轉移酶10 U/L，天門冬氨酸氨基轉移酶11.1 U/L；尿素5.8 mmol/L，肌酐82.2 μmol/L。入院時CT提示(圖1)：雙肺散在斑片狀高密度影，考慮炎性病變，雙側胸腔積液，鄰近肺組織膨脹不全。心臟彩超提示右下肺動脈增寬。

1.2治療經過 患者入院后診斷為Ⅱ型呼吸衰竭、社區獲得性肺炎(非重癥)、COPD急性加重、慢性肺源性心臟病。因患者感染指標高，入院后即予哌拉西林/他唑巴坦4.5 g靜脈滴注，每8小時1次，多索茶堿、甲強龍等解痙、抗炎對癥處理。患者入院后體溫波動較大，最高達39.8 ℃，于入院后第3日(1月25日)調整為亞胺培南/西司他丁鈉1 g靜脈滴注，每8小時1次，聯合莫西沙星 0.4 g靜脈滴注，每日1次，同時行咽拭子甲型H1N1流感病毒核酸檢測，結果提示陽性。修正診斷為Ⅱ型呼吸衰竭、甲型H1N1流感(重癥)、COPD急性加重、慢性肺源性心臟病，遂加用磷酸奧司他韋膠囊75 mg口服，每日兩次。

2 結 果

患者自加用磷酸奧司他韋膠囊第2日(1月26日)起，體溫逐漸下降，1月26日體溫最高37 ℃，此后病情逐漸好轉，復查CT肺部病灶明顯吸收(圖2)，于2019年2月2日好轉出院。

圖1 2019年1月25日入院時CT影像結果

圖2 2019年2月2日出院時CT影像結果

3 討 論

COPD以持續性呼吸道癥狀和氣流受限為特征，老年人是COPD的高發人群，我國≥70歲老年人的患病率為35.5%[3]。

本病例中患者既往COPD診斷明確，本次因為咳嗽、咳痰伴喘累加重入院，符合COPD急性加重的臨床表現，故入院時診斷COPD急性加重。因患者血氣分析提示PaO267 mm Hg，PCO260 mm Hg，結合CT及心臟彩超結果，故診斷為Ⅱ型呼吸衰竭、社區獲得性肺炎(非重癥)、慢性肺源性心臟病。病毒和(或)細菌感染是引起COPD急性加重的重要原因。不同地區COPD急性加重患者呼吸道分離的病原體種類和耐藥性不同[4]。該患者入院時血常規提示此次急性加重系細菌感染所致，故入院后即予哌拉西林/他唑巴坦抗感染治療。但患者正規治療3 d后體溫仍高，在調整升級抗生素的同時，考慮不排除病毒感染，行甲型H1N1流感病毒核酸檢測陽性，修正增加診斷甲型H1N1流感(重癥)。

部分流感患者因伴有基礎疾病，易加重發展成重癥病例而死亡。根據《流行性感冒診療方案(2019年版)》[5]，合并肺炎即為高危病例。 該患者CT證實有明確肺炎，故診斷為重癥流感。

該患者入院時臨床表現符合COPD急性加重的定義，而且感染指標高，故予強力抗感染治療，但是治療效果不滿意。后因甲型H1N1流感病毒核酸檢測陽性，加用抗病毒治療后病情逐漸緩解。如何在此類細菌感染指標高的患者中早期識別細菌和病毒混合感染是治療的關鍵。甲型H1N1流感肺炎的影像主要表現為間質性肺炎的特點,多為雙肺彌漫分布的磨玻璃狀、片絮影，斑片狀密度增高影,邊界較清,以肺野外帶為著,常伴小葉間隔增厚及空氣支氣管征[6-7]。而重癥和危重癥甲型H1N1流感患者的影像改變以條片狀或大片狀實變為主,部分病灶內可見支氣管充氣征[8]。但是肺部影像提示實變，并不具有特異性，僅憑影像學仍難以在早期識別細菌合并甲型H1N1流感。有研究表明，嚴重流感疾病的發生在有慢性疾病的患者中更為常見，有COPD基礎者發病率比值為5.89%～8.78%[9]。

綜上所述，筆者認為，COPD急性加重的患者中，部分為細菌合并流感病毒感染，早期識別至關重要。但是影像學在重癥甲流合并COPD急性加重的患者中并不具有特異性，需結合患者臨床表現綜合考慮。對COPD急性加重的患者，除細菌感染指標外，常規進行流感病毒方面的檢查可能對早期識別細菌合并流感病毒感染有意義。