關(guān)于加強(qiáng)基層醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管的思考

董興文 河南油田公共事務(wù)中心

隨著我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度逐步實(shí)現(xiàn)全覆蓋，醫(yī)保收支平衡面臨現(xiàn)實(shí)風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)保基金使用效率不高；欺詐騙保問(wèn)題和過(guò)度醫(yī)療行為普發(fā)頻發(fā)，基金監(jiān)管形勢(shì)較為嚴(yán)峻。

一、醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管中存在的問(wèn)題

（一）法律規(guī)范制度不健全，無(wú)法深度落實(shí)管理計(jì)劃

法律監(jiān)管制度的不足是我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管的一個(gè)主要問(wèn)題。雖然該法本身并未充分適用于與健康保險(xiǎn)基金有關(guān)的社會(huì)保障服務(wù)，但法律及其執(zhí)行之間必然存在差距，因此無(wú)法維持一個(gè)穩(wěn)定的資金進(jìn)出口框架。例如，就《社會(huì)保險(xiǎn)法》而言，現(xiàn)有的保險(xiǎn)類型在2018年12月通過(guò)修改和改進(jìn)進(jìn)行了重新定義，但對(duì)不使用資金鏈的一部分沒有對(duì)整個(gè)過(guò)程進(jìn)行控制，從而間接降低了違規(guī)行為的成本。建立一個(gè)利益鏈極為困難，損害了業(yè)務(wù)規(guī)則，并給基金造成嚴(yán)重?fù)p失。例如，保健醫(yī)院與保健服務(wù)提供者合作，偽造醫(yī)療記錄、假證明等，以欺詐保健資金。

（二）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的內(nèi)控制度不健全

國(guó)家雖然制定了有關(guān)法律法規(guī)保證基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金制度順利實(shí)施，但是實(shí)際工作中，某些地區(qū)由于人員短缺，管理制度不完善，不能完全規(guī)避不兼容的崗位設(shè)置，對(duì)日常的醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)流程缺乏相應(yīng)監(jiān)督，影響醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理。

（三）監(jiān)管對(duì)蓄意騙保懲戒不足，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的威懾和警示作用有限

造成醫(yī)保基金損失的行為包括蓄意詐騙和過(guò)度醫(yī)療。蓄意詐騙指騙保人通過(guò)偽造材料等手段騙取醫(yī)?；?，性質(zhì)極為惡劣，其中既有醫(yī)療機(jī)構(gòu)或參保人單方面的欺詐騙保行為，也有醫(yī)療機(jī)構(gòu)與參保人串通的騙保行為。目前主要基于法律法規(guī)進(jìn)行行政處罰，且屬于事后監(jiān)管，處罰的力度又比較有限，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未來(lái)行為的威懾和警示作用有限，造成違規(guī)行為禁而不止，案例屢發(fā)。

二、加強(qiáng)基層醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管的思考

（一）加大宣傳

欺詐騙保案件屢禁不止，一個(gè)重要的原因就是我們部分醫(yī)院和參保人員的醫(yī)保法制意識(shí)淡薄，沒有意識(shí)到騙保欺詐行為違法犯罪行為。因此，我們醫(yī)保管理部門從三方面進(jìn)一步加強(qiáng)宣傳教育。首先，通過(guò)報(bào)紙、新聞媒體、微信、宣傳材料等多種方式，深入到各醫(yī)院、各定點(diǎn)藥房、各社區(qū)特別是老年人聚集場(chǎng)所通過(guò)發(fā)放宣傳資料、講解醫(yī)保相關(guān)政策，提高群眾政策知曉率。其次，要求各醫(yī)院定期召集慢性病患者、老年人等特需人群進(jìn)行健康講座，宣傳醫(yī)保知識(shí)、醫(yī)保法律，使人民群眾認(rèn)識(shí)到過(guò)度醫(yī)療的危害，糾正把醫(yī)保當(dāng)作一種“福利”的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，樹立正確的保險(xiǎn)意識(shí)。最后，加強(qiáng)警示教育。給患者講解反面案例，并通過(guò)案例分析，使患者深刻認(rèn)識(shí)到欺詐騙保是違法行為，是要承擔(dān)刑事責(zé)任的，進(jìn)而引導(dǎo)患者自覺抵制欺詐騙保行為。醫(yī)保部門需加大對(duì)違規(guī)違法行為的公示曝光力度，對(duì)查處的違規(guī)案件第一時(shí)間通過(guò)網(wǎng)站、微博、微信等向社會(huì)公示公告，形成有效震懾。同時(shí)，建立醫(yī)保誠(chéng)信體系，有違法行為的單位及個(gè)人，將納入誠(chéng)信系統(tǒng)黑名單，單位吊銷營(yíng)業(yè)執(zhí)照、個(gè)人吊銷行醫(yī)資格，使大家珍惜羽毛，共同維護(hù)醫(yī)?；鸬陌踩咝褂谩?/p>

（二）信用管理拓展醫(yī)保監(jiān)管內(nèi)容，要求合理使用醫(yī)保基金

違法行為必定失信，失信行為不一定違法，醫(yī)保領(lǐng)域的兩類失信行為包括蓄意騙保和不合理醫(yī)療，對(duì)于法律法規(guī)難以窮盡或無(wú)法覆蓋的不合理醫(yī)療行為，可以動(dòng)用社會(huì)信用體系的力量制裁失信者。我國(guó)的社會(huì)信用體系以法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)和契約為依據(jù)，比單一依靠執(zhí)法手段更能有效地制裁失信行為。醫(yī)?；鸬男庞霉芾碜鳛樯鐣?huì)信用體系的重要組成部分，其在內(nèi)容上要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)不僅需要遵守現(xiàn)行相關(guān)法律、法規(guī)，不得蓄意騙保，也應(yīng)兌現(xiàn)對(duì)醫(yī)保管理方和參保人員的約定以及貫徹相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)，即在醫(yī)療行為方面，能夠?yàn)榛颊咛峁┖侠肀匦璧尼t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，保證服務(wù)過(guò)程的合理及服務(wù)結(jié)果的有效。從這個(gè)意義上看，信用管理有助于進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管對(duì)于基金合理使用的要求。

（三）進(jìn)一步優(yōu)化和完善醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)

加強(qiáng)對(duì)科技手段的應(yīng)用，做好計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)建設(shè)工作，不斷優(yōu)化和完善醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理方式，充分發(fā)揮信息的作用及功能，確保醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò)的準(zhǔn)確性、規(guī)范性和穩(wěn)定性，以提高工作質(zhì)量。例如，運(yùn)用先進(jìn)的計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)及網(wǎng)絡(luò)安全技術(shù)，建立更加穩(wěn)定可靠的醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)，以提高醫(yī)療保險(xiǎn)的現(xiàn)代化、規(guī)范化管理水平，構(gòu)建規(guī)范、統(tǒng)一、完善的社會(huì)保障體系。同時(shí)，先進(jìn)的計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)能夠?yàn)檎贫ê暧^決策提供正確的參考依據(jù)，進(jìn)而為降低征繳比率和提高待遇等政策調(diào)整提供數(shù)據(jù)參考，切實(shí)提高工作質(zhì)量及工作效率。

（四）完善規(guī)章制度，為醫(yī)?；鸨O(jiān)管提供法律支持

從改革海外醫(yī)療保險(xiǎn)制度的角度來(lái)看，大部分改革都以人民的人權(quán)為重點(diǎn)，隨后制定了一項(xiàng)符合社會(huì)領(lǐng)域醫(yī)療保險(xiǎn)政策價(jià)值的基金監(jiān)管方案，以確保每項(xiàng)監(jiān)管措施的有效性。作為改進(jìn)條例的一部分，應(yīng)盡可能避免以前的低層次立法模式，對(duì)《社會(huì)保險(xiǎn)法》進(jìn)行更深入的審查，建立具體的部門，并為執(zhí)行該法過(guò)程中遇到的問(wèn)題制定適當(dāng)?shù)慕鉀Q辦法，以此補(bǔ)充法律和條例與此同時(shí)，必須以各種方式擴(kuò)大關(guān)于社會(huì)保障基金的立法，以建立多層面的監(jiān)督機(jī)制，如主管當(dāng)局、審計(jì)服務(wù)、輿論媒體和科學(xué)決算，從而批準(zhǔn)基金的消費(fèi)并避免浪費(fèi)法治管理與協(xié)定管理相輔相成，從而縮小了基金監(jiān)督方面的差距。法律管理制度的不足是一個(gè)長(zhǎng)期存在的問(wèn)題。為了解決這一問(wèn)題，監(jiān)管機(jī)構(gòu)和目標(biāo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以根據(jù)具體情況，在法律沒有明確規(guī)定的許多問(wèn)題的管理框架內(nèi)訂立執(zhí)行議定書。通過(guò)執(zhí)行各項(xiàng)協(xié)議，健康保險(xiǎn)基金的合理利用目標(biāo)得以實(shí)現(xiàn)。近年來(lái)，山東濰坊市資金監(jiān)管局實(shí)施了協(xié)議管理，強(qiáng)調(diào)行政法的實(shí)施以執(zhí)法為主，行政法的實(shí)施與協(xié)議的管理相輔相成，從而更好地實(shí)現(xiàn)監(jiān)督目標(biāo)。

三、結(jié)束語(yǔ)

基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的可持續(xù)發(fā)展具有重要作用，不僅關(guān)系到我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)的改革發(fā)展方向，還關(guān)系到我國(guó)基本醫(yī)療的整體質(zhì)量以及人們基本的生活質(zhì)量。因此，政府要高度重視醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)防控工作，時(shí)刻關(guān)注基金在動(dòng)態(tài)運(yùn)行中發(fā)出的預(yù)警信息，通過(guò)對(duì)基金進(jìn)行科學(xué)有效管理，剔除影響基金安全的因素，有效規(guī)避醫(yī)?；鸬母黜?xiàng)風(fēng)險(xiǎn)，確保醫(yī)?；鸢踩椒€(wěn)運(yùn)行和可持續(xù)發(fā)展，提升基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的質(zhì)量和水平。