DRG醫保支付下醫院的績效管理研究

周麗 寧波市醫療中心李惠利醫院

現階段我國經濟發展速度持續增快，為了能夠更好地保障人們的健康水平，盡快地實現醫保標準化，DRG支付形式得到了廣泛的使用，如此也促進了醫保支付方式的改革和進步。DRG支付方法雖然能夠給患者帶來更多的便利，但是醫院的精細化管理方法需要面臨的挑戰也越來越多，在這種情況下，本文分析了DRG支付方式的在醫院醫保管理時期的使用，分析了DRG支付方式所造成的影響和問題，最后對于存在的各種問題提出了相應的解決措施。

一、DRG醫保支付對醫院績效管理的影響

現階段人們對于DRG的規則沒有一個正確的認知，雖然明確分組的措施，但是由于CMI的規則不夠透明，但是大多數的醫院不明確CMI計算方法，這樣也會產生績效問題，并且DRG醫保支付標準相對隨意，一般情況下，DRG需要按照醫保資金的實際情況來完成調劑，不過雖然CMI持續變化，并且存在較多的影響影響因素，醫院在處理DRG的時候需要消耗較多的人力資源和物力資源，這樣會給醫院的績效管理造成一定的影響，因此需要得到相關人員的高度重視。

二、DRG支付方式對醫院醫保管理的影響

（一）促使醫院開展成本核算

醫院在設置支付標準時，應結合實際情況，綜合考慮醫院的經營情況、地點、醫院等級、醫生人工成本、藥品消耗品等因素，最終在此基礎上進行成本調整。因此，DRG支付方式對醫院的財務管理提出了更高的要求，促使醫院開展成本核算工作，加強成本控制，使醫院在保證醫療質量的同時做好財務管理工作。隨著 DRG 的發展，醫院管理者應在有限的能力范圍內準確把握醫療產品的特點，提高醫療產品的利用率，最大限度地降低醫療資源的消耗和醫院的成本。目前，成本核算已不再是核算的目的，而是為了維護人民的健康權益，規范醫療服務行為，確保醫療服務能夠持續、健康地發展。

（二）對醫療資源進行合理配置

通過調整DRG支付標準，醫療資源可以更好地進配置，實現有效的利用，使醫院能夠按照等級進行分級診療。例如，按照醫療保險的支付標準，一個普通住院病人需要支付五千元的醫療費用。如果是一家級別較高的大型醫院，其醫療設備、住院費用、人工等費用總額可能高于5000元。在這個時候，一家大醫院可以把病人轉移到下級醫院，然后在緊急情況下派自己的醫生去下級醫院出診。這樣，大型醫院的病人就可以分流，減輕醫院的壓力。此外，醫療系統可以自然形成分層診療，提升醫院的醫療服務能力。

（三）促進醫院和醫保的協同

現階段我國人口老齡化問題日益嚴重，醫療保險覆蓋面持續增加。在這種情況下，如何合理控制醫療保險費用的增長，已成為我國亟待解決的問題。在傳統的按服務付費方式中，醫療保險與醫院相對立，各地區醫療成本的巨大差異將增加醫療保險基金的壓力。此外，DRG還制定了每個組別的詳細支付標準。為了獲得更多的效益，醫院必然會采取措施降低資源消耗，使醫院和醫療保險的需求達到同一水平。因此，DRG不僅可以提高醫院的效率，而且可以促進醫院與醫療保險的合作。

三、醫院適應DRG醫保支付的績效考核模式探索

（一）加強監控，構建成本管理體系

一般來說，醫院的成本主要由藥品、檢查費用以及衛生用品構成，對此，醫院可以借助DRG構建相應的成本管理體系，實現有效的成本控制。第一，制定科學合理的科室預算成本，最有效地控制成本策略就是在事件發生以前，依據不同科室的病種組成以及成本情況制定標準，讓藥物使用更有規劃；第二，加強重點項目的成本控制，對于重點項目醫院可以結合全市的平均數據進行比較，找出自身不足，然后合理制定各個病組的藥物、材料使用，實現成本控制；第三，異常費用追溯分析，按期組織臨床路徑分析工作，關注高、低倍率的病例，以便達成資源的合理分配，用能夠量化的管理辦法制定下一次的預算標準。

（二）積分管理，推動績效激勵體系

醫院績效的積分管理主要有工作量、項目風險、項目難度以及病種等幾種類型的積分，為了進一步推動醫院績效，可以采用多種積分驅動激勵模式。再依據積分卡來構建對應的KPI績效考核體系，這樣將工作與質量管理相互結合的方法，可以有效提高服務滿意度，在積分設計上，不應當將其與收入直接掛鉤，避免出現政策風險，將其與醫保緊密銜接，有效改革DRG醫保支付制度。

（三）目標管理，推進均衡發展

醫院要均衡穩定發展，需要將平衡計分卡作為重要的績效指標納入考核體系之中，并且有針對性地建立目標管理體系。此外，還要依據分類系統，將住院的病例進行歸類，分類原則有：第一，病情嚴重程度、病種以及診療手段；第二，病患醫療保險的種類，按照醫保種類將病患的疾病類型分組付款。這種付款模式的轉變能夠一定程度上轉移醫療疾病花費控制主體，醫院或者醫生所得的利潤空間只能夠通過比固定價格低的方式獲得。

四、結束語

如今醫療衛生體制改革速度持續增快，DRG支付方式屬于主要的發展趨勢，對于相關部門來說要想防止產生醫保資金問題，就需要持續的提升管理，防止醫院產生醫保資金流失的情況。對于醫院而言，需要適應DRG醫保支付改革，改善內部的績效管理措施，促進內涵式的發展，如此在醫療市場中才可以占據更加有利的位置。