醫共體背景下醫保支付方式管理優化研究

馬菲菲 濰坊市益都中心醫院醫保結算處

開展醫共體建設，是深化醫改的重要制度創新，對于促進推動基層的醫療衛生服務改善提高，加快推進分級診療制度建設，解決看病難、看病貴的問題具有重要作用。在醫共體背景下，對醫保支付方式進行相應的改革管理，尤其是解決目前醫保支付方式模式下的區域性差異，防范控制醫保基金安全風險問題，對于促進醫共體建設實踐也具有重要的意義，這對于提高基層群眾的醫療衛生公共服務水平，提升基層群眾的滿意度和幸福感也具有重要的作用。

一、醫共體與醫保支付相關概念分析

醫共體也就是醫療共同體，主要是將一個區域內將各類基層的醫院和醫療衛生機構等衛生資源進行系統整合，通常是在縣域范圍內，以縣級的醫療機構作為主要的領導體系，分別聯系鄉鎮或者街道衛生院以及村居社區衛生室，進而實現醫療衛生資源形成系統的整合優化與高效使用，推動醫療衛生資源下沉，實現基層群眾的各類常見和多發病就近在基層的醫療衛生機構來進行首診治療，進而構建多層級、分工合作、互相聯系的醫療服務機構聯動體系。構建醫共體本質上是為了健全多層級的醫療服務網絡，進而有效解決醫療資源分配不均衡的問題。

醫保支付，則主要是指醫療保險機構作為第三方所開展的支付活動，通過醫保支付來對醫療服務機構提供醫療服務以及規范醫療行為進行規范和引導，并節約醫療費用，改善醫療服務質量。近年來，醫療費用出現了持續攀升的趨勢，上漲趨勢明顯，醫療費用的不合理增長，將會對醫療衛生事業帶來較大的影響，尤其是容易出現過度醫療以及醫療資源浪費的問題，需要結合醫保體系以及醫療機構發展的實際需要，對醫保支付方式進行系統的完善。

二、醫共體背景下醫保支付方式存在的主要問題分析

第一，醫保支付方式對于基層群眾的就醫傾向難以形成有效影響。醫保支付方式還未能對群眾的就診起到應有的分流作用，在就醫傾向的醫院選擇上，大部分仍然傾向于縣級及以上的醫療服務機構，不僅會增加群眾就診的費用負擔，同時也容易造成醫療資源以及醫保基金的浪費。

第二，醫保支付方式對醫療機構難以形成有效的激勵。在以往的醫保支付方式下，基層的醫療衛生機構通過醫保支付形式難以實現獲利，很難公平的對各個利益主體之間進行平衡分配，需要對醫保支付方式進行改進優化，增強醫保支付方式的激勵效果。

第三，醫保支付方式增加了醫保基金管理的難度。醫療費用的不斷增長導致醫保基金收支平衡管理面臨著較大的壓力，醫共體推進實施的背景下，更加需要對醫保支付方式進行改進優化，有效解決醫保基金使用管理風險問題，增強醫保基金使用管理的規范性。

三、醫共體背景下醫保支付方式的改革措施

1.完善對醫療衛生機構的控費管理以及補償機制。在醫共體背景下醫保支付方式的改革，關鍵的內容是對醫療衛生機構的控費補償機制進行優化完善，具體來說除了做好對公共醫療衛生機構的投入以及公共醫療衛生機構的各類政策性虧損提供經費補貼以外，還應該對公共醫療衛生機構的醫療服務價格體系進行控制，既應該做好藥品價格的控制，同時也應該適應公共醫療衛生機構在收入結構以及盈利模式等方面出現的變化，改進優化醫療衛生機構工作人員的薪酬結構水平，引導醫療衛生資源下沉，推動實現基層首診，確保醫共體建設的良好實施。

2.加快推進醫保支付方式的改革完善。推動醫共體長效發揮作用，必須注重推動醫保支付方式改革。具體來說，應該在傳統的按項目付費的基礎之上，積極完善醫保的總額預付制、單病種付費、按床日付費以及按人頭付費等醫保支付方式，同時還應該推進按疾病診斷相關分組（DRGs）付費試點的推進實施，重點通過醫保支付改革來增強其激勵效應，充分發揮醫保支付改革對醫療衛生服務機構管理的杠桿作用。此外，還應該進一步完善醫保的差別化的報銷政策，對分級診療以及轉診目錄進行細化完善，適度的擴大醫保的差異化報銷差距，進而增強醫保報銷政策的杠桿作用。

3.強化對醫保基金風險的預警管理。在醫共體建設推進的大背景下，還應該完善醫保基金風險預警管理機制，從控制醫療費用增長的角度出發，強化對醫共體的監督管理，重點通過建立完善醫保基金風險預警體系，對醫保基金在支出方面的風險邊際進行科學的測算，對不同的醫共體在醫保基金的使用過程中的費用問題進行及時預警，對醫共體的有關診療行為進行約束，進而避免出現過度醫療的問題，有效控制醫療費用的不合理增長，確保醫保基金的可持續運轉。

四、結語

醫共體背景下醫保支付方式還面臨著不少的問題，在醫共體背景下改革醫保支付方式，應該結合醫共體建設的特點，建立以信息化為基礎的醫保支付方式，推動醫保支付方式的組合，建立更加完善的醫院控費以及補償機制，強化醫保基金的監管，進而確保醫保支付方式的安全可靠高效。