尼可地爾對急診PCI術后心肌梗死患者心肌微循環及預后的影響

王同昂，華朋鐸*，張志鋒

(1 南陽市第二人民醫院心血管內科，南陽 473000；2 南陽市中心醫院心血管內科，南陽 473000)

心肌梗死是由冠狀動脈急性缺氧缺血所致，是冠心病最為兇險的表現形式，亦是患者死亡的重要原因[1]。隨著飲食結構及生活習慣的改變，心肌梗死的患病率明顯上升且呈現年輕化趨勢[2]。經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)能夠快速緩解阻塞或狹窄，具有較高的血管開通率，殘留狹窄較少，從而改善冠狀動脈血流供應，恢復心肌缺血的供給，是目前臨床治療心肌梗死的主要手段[3]，但患者術后具有較多并發癥。尼可地爾是一種敏感性鉀通道開放劑，具有類硝酸酯作用，能夠擴張血管平滑肌，降低心臟負荷與心肌耗氧量，有效保護缺血心肌細胞，減少梗死面積，降低術后并發癥，改善患者預后[4]。國外相關研究證實[5]，尼可地爾在PCI圍手術期中運用廣泛，具有心臟保護作用，但關于其對PCI術后心肌梗死患者的改善心肌微循環作用的文獻卻較為鮮見?；谏鲜隼碚撘罁凹韧芯繄蟾?，本研究旨在探討尼可地爾對PCI術后心肌梗死患者心功能、心肌微循環及預后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月～2019年1月本院收治的90例行急診PCI術后心肌梗死患者作為研究對象。納入標準：符合2001年中華醫學會心血管病學分會《急性心肌梗死診斷和治療指南》中的心肌梗死診斷標準[6]；均為首次發生心肌梗死，并行急診PCI治療；發病時間在12 h內；收縮壓≥90 mmHg，舒張壓≥60 mmHg；符合冠狀動脈造影適應證；患者均知情了解本研究并簽署知情同意書，醫院倫理委員會審核、批準并通過。排除標準：既往心力衰竭、心源性休克病史或腦卒中病史；心房顫動、束支傳導阻滯；既往服用抗心律失常藥物；嚴重心肺相關疾病；惡性腫瘤；急、慢性感染；支氣管哮喘史；慢性結締組織疾??；風濕免疫性疾病；精神疾??；電解質紊亂；近期(6個月內)有手術史；肝、腎等器官嚴重功能不全或障礙；對本研究藥物過敏或存在禁忌證。

按照入院順序對以上患者進行編號，以編號單雙數不同分為治療組和對照組。治療組45例，男性26例，女性19例；年齡38～72歲，平均年齡(60.18±7.05)歲；發病至PCI時間2～12 h，平均時間(8.86±1.03) h；心肌梗死部位前壁29例，下壁12例，側壁4例。對照組45例，男性24例，女性21例；年齡 36～70歲，平均年齡(61.23±6.95)歲；發病至PCI時間2～12 h，平均時間(8.79±0.98) h；心肌梗死部位前壁30例，下壁11例，側壁4例。經統計學分析，兩組性別、年齡、發病至PCI時間及心肌梗死部位等基本資料無統計學差異(P>0.05)，均衡性良好。

1.2 治療方法

兩組患者均予以臥床休息、吸氧、擴張冠狀動脈、鎮靜止痛、抗凝、降脂等常規治療，均行急診冠狀動脈造影以明確冠狀動脈病變情況，梗死相關動脈予以球囊擴張及支架植入。PCI術后，對照組予以阿司匹林腸溶片(Bayer S.p.A.，國藥準字J20171021，規格100 mg)口服100 mgqd，予以替格瑞洛片(AstraZeneca AB，國藥準字J20171077，規格90 mg)口服90 mgbid，予以單硝酸異山梨酯片(魯南貝特制藥有限公司，國藥準字H10940039，規格20 mg)口服20 mgbid。PCI術后，治療組在對照組基礎上予以尼可地爾(天方藥業有限公司，國藥準字H41024517，規格 5 mg)口服5 mgtid。兩組均連續治療6個月。

1.3 觀察指標

1.3.1心功能

治療前及治療6個月后，采用ViVi7彩色多普勒超聲心動圖儀(GE公司)測定兩組患者左室射血分數(LVEF)，左室舒張末期內徑(LVEDd)。兩組患者行靜脈采血3～5 ml，3000 r/min(離心半徑15 cm)離心5 min后收集血清于干燥試管中，低溫保存，于3天內采用酶聯免疫吸附法測定血漿腦鈉肽(BNP)水平。

1.3.2TIMI血流分級

比較兩組患者治療前(急診PCI結束時)和治療后(6個月后復查)的TIMI血流分級。0級，無血流灌注；1級，造影劑部分通過，冠狀動脈狹窄遠端無法完全充盈；2級，冠狀動脈狹窄遠端完全充盈造影劑但顯影較慢；3級，血流正常[7]。

1.3.3心肌微循環

治療前及治療6個月后，采用經靜脈心肌聲學造影并結合腺苷負荷檢查評價兩組患者心肌微循環灌注情況，具體包括血流速度、心肌血流量及毛細血管橫截面積總和，應用ACQ軟件對應指數曲線擬合公式算出各指標得分。

1.3.4氧化應激及炎癥指標

治療前及治療6個月后，兩組患者均行空腹靜脈采血3～5 ml，3000 r/min(離心半徑15 cm)離心10 min后收集血清于干燥試管中，低溫保存，采用酶聯免疫吸附法測定超氧化物歧化酶(SOD)、血清內皮素(ET)和超敏C反應蛋白(hs-CRP)水平。

1.3.5預后

比較兩組患者6個月內主要心血管不良事件(MACE)[8]發生率，MACE主要指嚴重心力衰竭、再次心肌梗死、心源性死亡、惡性心律失常等。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 心功能

治療前，兩組LVEF、LVEDd及BNP比較無統計學差異(P>0.05)；治療后，兩組LVEF均上升(P<0.05)，LVEDd、BNP均下降(P<0.05)，且治療組LVEF高于對照組(P<0.05)，LVEDd、BNP低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組心功能比較

2.2 TIMI血流分級

治療前(急診PCI結束時)，兩組TIMI血流分級比較無統計學差異(P>0.05)；治療后(6個月后復查)，治療組TIMI血流分級優于對照組(P<0.05)，見表2。

2.3 心肌微循環灌注

治療前，兩組血流速度、心肌血流量及毛細血管橫截面積總和比較無統計學差異(P>0.05)；治療后，兩組血流速度、心肌血流量及毛細血管橫截面積總和均上升(P<0.05)，且治療組血流速度、心肌血流量及毛細血管橫截面積總和均大于對照組(P<0.05)，見表3。

表2 兩組TIMI血流分級比較 n=45

表3 兩組心肌微循環灌注比較

2.4 氧化應激及炎癥指標

治療前，兩組SOD、ET及hs-CRP比較無統計學差異(P>0.05)；治療后，兩組SOD均上升(P<0.05)，ET、hs-CRP均下降(P<0.05)，且治療組SOD高于對照組(P<0.05)，ET、hs-CRP低于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組氧化應激及炎癥指標比較

2.5 MACE發生率

治療組MACE發生率(6.67%)與對照組(13.33%)比較無統計學差異(P>0.05)，見表5。

表5 兩組MACE發生率比較n=45，n(%)

3 討論

心肌梗死是臨床心血管內科常見疾病，在冠狀動脈粥樣硬化不穩定斑塊病變的基礎上繼發血供減少，并導致嚴重且持續性的心肌缺血，誘發冠狀動脈血管持續惡性堵塞[9]。PCI是目前臨床治療急性心肌梗死的較好方法，能夠重建血管，有效減少梗死范圍，并保留心室功能[10]。但臨床研究表明[11]，由于PCI術中需植入支架或球囊擴張，對于冠狀動脈內皮會造成一定損傷，導致血小板激活，誘發血栓形成，并可能會促進局部炎癥反應，加重心肌損傷。相關研究指出[12]，心肌缺血預適應與后適應能夠起到心肌保護作用，并為藥物干預梗死相關血管提供依據。因此，臨床需尋求一種藥物，在PCI開通梗死相關血管前，其已于血管中存在穩定的血藥濃度，從而激活內源性保護機制，模擬心肌缺血后適應作用，以發揮抑制血小板聚集、改善心肌微循環、促進心肌供血、降低梗死面積及改善患者預后的作用。

尼可地爾是一種硝酸鹽類化合物，其在心肌梗死中具有雙重作用，既能擴張冠狀動脈血管，減小心臟負荷，增加冠狀動脈血流量；同時，尼可地爾還是一種非選擇性的ATP依賴性鉀通道開放劑，能夠激活線粒體ATP敏感性鉀離子通道，使得細胞膜超極化，鈣離子通道開放，減少鈣離子內流，發揮擴張冠狀動脈與阻力血管作用，增加冠狀動脈血流量；另外，尼可地爾還可通過擴張全身阻力和容量血管，以降低心臟負荷與心肌耗氧量[13-14]。既往研究亦指出[15-16]，尼可地爾能夠松弛和舒張血管，有效緩解心肌細胞凋亡，減少心肌梗死面積。由此可見，尼可地爾不僅能夠降低心肌耗氧量，還可增加心肌供血量，雙重作用改善心肌缺血。

LVEF能夠直接反映心功能，BNP反映心肌損傷程度，LVEDd反映心室重構[17]。本研究結果顯示，治療后治療組LVEF高于對照組，LVEDd、BNP低于對照組。說明尼可地爾能提高PCI術后心肌梗死患者心臟射血分數，減輕心肌損傷程度，抑制心室重塑，改善心肌功能。認為可能的機制是：尼可地爾使細胞膜出現超極化，縮短電位時程，阻斷鈣離子內流，稀釋鈣離子濃度，擴張血管，抑制心肌細胞凋亡，從而發揮心肌保護作用。丁平等[18]研究指出，尼可地爾可改善高齡急性心肌梗死患者心臟射血分數，降低BNP水平及血管緊張素Ⅱ水平，有效改善心功能，并預防心室重構，這與本研究結論相一致。

本研究比較兩組TIMI血流分級變化，結果顯示，治療后治療組TIMI血流分級優于對照組，治療組TIMI血流3級比例更高，提示尼可地爾能有效改善PCI術后心肌梗死患者的冠狀動脈血流，這與周紅君等[19]研究結果相似。同時，本研究結果顯示，PCI術后治療組血流速度、心肌血流量及毛細血管橫截面積總和均大于對照組，進一步證實上述結論。分析其機制可能為：尼可地爾能夠抑制鈣離子與鈉離子交換，從而減少中性粒細胞介導的微循環栓塞；尼可地爾能夠促進一氧化氮釋放，擴張心臟表面血管，從而改善冠狀動脈血流及心肌供血。本研究結果顯示，治療后兩組反映氧化應激的SOD升高，反映心肌壞死程度的ET及炎癥狀態的hs-CRP降低，且治療組比對照組改善幅度更顯著。因此猜測尼可地爾對心肌保護及冠狀動脈血流改善作用可能與調節心肌微循環、抗氧化應激及炎癥反應等相關，亦可能與抗血小板激活、抑制微循環血栓形成等有關，而這些積極作用并不會對心肌功能及心肌耗氧產生影響。

綜上所述，尼可地爾能夠提高PCI術后心肌梗死患者心功能及心肌微循環，改善患者預后，認為可能與抗氧化應激、調節炎癥反應等相關。