新冠肺炎疫情下的營養風險及管理措施

裘 勝

(渤海大學醫院，遼寧 錦州 121013)

新型冠狀病毒肺炎(COVID-19，簡稱新冠肺炎)是指2019新型冠狀病毒(2019-nCoV)通過呼吸道飛沫和接觸進行傳播而引發的呼吸系統疾病，同時伴隨多種臨床、精神和心理并發癥[1]。新冠肺炎疫情已經構成全球性大流行，嚴重影響了全球的公共健康和安全，給人們的生命和健康帶來了嚴重的威脅。2020年1月30日，世界衛生組織(WHO)宣布將新冠肺炎疫情認定為最高風險等級的公共衛生事件，影響甚大[2]。

從新冠疫情爆發以來，中國食品行業面臨著巨大挑戰，國內多地多次從進口冷凍食品尤其是動物源生鮮食品包裝中檢出新冠病毒，引發了社會的高度關注。新冠肺炎是由新型冠狀病毒感染引發的疾病，其是病毒感染和機體免疫狀態博弈的結果，機體免疫系統的強弱與其抗病毒感染能力的高低有很大關系[3]。當前中國疫情逐漸趨于穩定，但并不意味著風險完全消除，境外輸入病例和新增確診病例仍不斷出現，可能較長時期處于疫情防控常態化狀態。針對新冠病毒目前還沒有特效藥，增強自身免疫力是最有效的防護措施，而良好的膳食營養是保障免疫系統正常工作的基礎，是提高機體免疫力、降低疾病風險的重要保障。黃壽恩等[3]研究認為可以采用生物活性物質營養干預的途徑防治新冠肺炎，通過合理食用具有增強免疫功能的藥食同源食品，能夠提高人體的免疫功能、改善肺臟功能、強化肝臟功能、調節腸道菌群等，從而增強自身抵抗病毒的能力。此外，一項新的科學研究[4]揭示了新冠病毒在免疫力低下的患者體內會發生突變，進而降低病毒對中和抗體的敏感性，這表明免疫力低下的感染群體可能是新冠病毒變異毒株的重要發源地，而對于免疫能力強的感染者，由于免疫控制較好，病毒多樣性可能較低。因此，在現階段疫情防控常態化時期，提高自身免疫力對新冠肺炎的預防、治療以及愈后都至關重要[5]，而科學合理的膳食營養干預能夠有效改善機體的營養狀況、增強免疫力和抗病毒能力，對新型冠狀病毒感染的肺炎防控與救治具有重要作用。文章擬從營養角度出發，分析新冠肺炎疫情下面臨的營養風險，針對新冠患者提出相應的營養管理措施，揭示營養干預輔助新冠肺炎治療的重要意義，并對普通群眾提出實現合理營養膳食的建議，旨在為疫情后的營養支持治療和日常健康管理提供參考。

1 疫情下的營養風險

新冠肺炎作為一種急性傳染性疾病，患者大多因生理和心理不適而導致食欲下降和消化能力下降，在相對較長的病程中，普遍存在一定的營養風險，尤其是重癥患者存在較高的營養風險及營養不良發生率[6]。而營養不良反過來又會影響機體的免疫功能，并可顯著增加危重癥患者的死亡率。此外，有研究[7]報道，重癥患者出現的營養不良情況會對新冠肺炎預后產生不良影響。因此，給新冠患者提供合理的營養支持治療至關重要。

新型冠狀病毒引起的炎癥反應會影響機體的消化、分解代謝水平和能耗等，從而增加患者營養風險的發生率。新冠肺炎患者的典型癥狀為發熱、干咳、肺部高炎癥反應等，在內毒素、血氧不足和炎癥介質等因素作用下致使機體代謝和內分泌系統功能發生紊亂，從而加速了機體的脂肪氧化、蛋白質分解及能量消耗[8]。部分新冠患者因呼吸衰竭需要呼吸機輔助通氣，致使呼吸肌做功增加，氧耗量上升，機體能量消耗也明顯提高，因此對營養的需求也隨之增加。而重癥患者在使用呼吸機輔助通氣的同時可能會導致膈肌下移、腹壓升高，從而壓迫胃腸道，使胃腸道出現淤血、水腫等異常情況，此外，患者在治療期間由于長時間的臥床會使胃腸蠕動減慢，最終將使患者的胃腸功能紊亂，影響營養物質的吸收。血管緊張素轉換酶2(ACE2)是一種含鋅金屬蛋白酶，是腎素—血管緊張素系統負向調節血壓的關鍵因子，主要分布于心臟、腎臟和胃腸等部位，ACE2被認為是新型冠狀病毒入侵的功能性受體[9]。最近的一項科學研究[10-11]表明，高血管緊張素轉換酶2在新冠肺炎患者的食道和回腸都有表達，這表明消化系統可能是新型冠狀病毒攻擊的靶器官之一。此外，患者通常還伴有精神焦慮、意識障礙、胃腸道菌群失調和胃蛋白酶活性減弱等癥狀，這些都會降低消化系統的吸收能力，從而導致機體的營養不良[3, 12-13]。

人體正常的免疫系統需要營養素來進行細胞的新陳代謝，而新冠患者發病期間的營養不良會影響機體的免疫功能、肺部功能以及呼吸肌收縮功能等，從而不利于治療療效以及愈后效果[3]。由此可見，新冠病人需要充分的營養支持，一旦目標營養素和能量攝入量無法滿足機體的代謝需求時，很有可能會導致營養不良，從而降低預期的療效和治愈率。此外，在疫情的特殊時期，人們不合理的膳食結構、不良的飲食習慣和生活物資的缺乏都會導致營養素的攝入比例不均衡，從而增加營養失調發生的可能性[8]，而營養失調可能通過影響免疫系統和能量供給而對機體代謝和氧化應激反應產生不利影響，從而降低機體抗病毒的能力[14]。

2 疫情下的營養管理措施

2.1 新冠患者的營養管理

2.1.1 營養風險評估 針對新冠肺炎的防控和救治特點，在入院24～48 h內，新冠肺炎患者需進行營養風險的篩查，重點要關注患者在過去一周內的膳食營養攝入情況，采用營養風險篩查2002(NRS 2002)評分表，從性別、年齡和感染程度等方面對患者是否存在營養風險進行篩查和評估[15]。營養風險篩查總評分包括營養狀態評分、疾病嚴重程度評分和年齡評分，年齡≥70歲需加1分，其中NRS 2002評分達到或大于3分的患者認為存在營養不良的風險，需要及時進行營養支持治療。再根據身體質量指數(body mass index，BMI)進一步判斷患者的基本營養狀況，依據營養狀況評定結果制定適宜的營養干預方案，實施營養支持治療[6]。

2.1.2 營養干預要求 新冠肺炎患者根據疾病嚴重程度分為輕型、普通型、重型和危重型，良好的營養狀況和合理的營養干預治療是阻止輕型和普通型患者向重型和危重型轉化的保障，且能促進患者的康復。因此，適時、適量的營養干預對新冠肺炎的治療顯得尤為重要。由于新冠患者的能量消耗和蛋白質分解加快，科學搭配碳水化合物、蛋白質和脂質三大營養素能夠及時、準確地給予營養支持。

碳水化合物是機體最主要的能量來源，但其補充量不宜過多，否則會導致呼吸熵增高，加重呼吸系統的負擔，并可能造成高碳酸血癥[2]。針對輕癥新冠患者，需重點考慮降低碳水化合物的攝入，提高蛋白質和脂肪的攝入量。蛋白質選擇方面，需考慮患者消化吸收能力較弱的問題，主要選擇整蛋白(如乳清蛋白和大豆分離蛋白)、水解蛋白、短肽及氨基酸的組合，其中小分子短肽可以有效彌補消化功能受損引起的蛋白分解和利用障礙，而支鏈氨基酸可以促進蛋白質的合成[2,16]。重癥患者的機體處于特殊的代謝狀態，可能會出現碳水化合物和脂肪代謝異常，從而需要消耗大量的蛋白質為機體提供能量。因此，重癥患者建議考慮全營養特醫食品或利用腸外營養干預的方法，按照患者的實際情況補充營養和機體所需能量[17]。脂肪供給方面，由于炎癥環境下長鏈脂肪酸難以進入線粒體，而中鏈甘油三酯比普通脂肪容易消化吸收，因此可以進行適當的補充；而重癥患者由于極易出現炎癥反應，需適當增加Omega-3脂肪酸如EPA和DHA的攝入比例，可以幫助恢復脂代謝平衡，并能有效降低促炎因子而增加消炎因子的生成[16]。此外，除了滿足三大功能營養素的補充要求，還要注意強化維生素、礦物質等微量元素的補充，有助于提升機體的免疫功能。

2.1.3 營養干預方法 為應對新冠肺炎疫情，科學合理的營養支持是一線治療方法的重要組成部分，系統性營養干預可以改善新冠肺炎患者的營養狀態，維持機體正常運行，提高免疫功能和治療效率。按照營養不良的五階梯治療原則進行營養干預輔助治療[8,16]，具體方案包括飲食加營養教育、飲食加口服營養補充(oral nutritional supplements，ONS)、全腸內營養(total enteral nutrition，TEN)、部分腸內營養(partial enteral nutrition，PEN)加部分腸外營養(partial parenteral nutrition，PPN)以及全腸外營養(total parenteral nutrition，TPN)。

對于需要進行營養干預治療的病人，應遵循飲食、口服營養補充和腸內營養優先的原則。對于輕癥患者，需要保證足夠的能量和蛋白質攝入，首選途徑是經口飲食或口服營養補充，提倡通過胃腸道的正常代謝來為機體提供營養；若無法自主飲食，則建議24～48 h內啟動腸內營養，可預防或減少應激性潰瘍等并發癥的發生[18]。重癥及危重癥患者一般伴有厭食癥繼發性感染、呼吸道不適、嗅覺和味覺喪失等癥狀，表現為進食量減少、體重下降、BMI指數下降的營養狀況，應盡早采用全部或部分腸內營養[19]。腸內營養需要在患者腸胃功能完全的前提下，根據患者的實際狀況配制營養液，通過鼻胃管或其他營養管輸送至腸胃中以維持患者胃腸道功能和菌群的正常。若患者不能接受腸內營養或達不到供給機體代謝的目標量，則需要進行腸外營養，推薦使用工業化多腔袋代替多瓶輸注，通過靜脈注射途徑進行合理的營養補充[8]。

2.2 普通人群的營養管理

新冠肺炎的易感人群主要是免疫力脆弱人群，如有基礎疾病的患者、年老體弱者和嬰幼兒等。對于免疫力脆弱人群，除了做好常規的個人防護外，還要注意保持飲食均衡，合理的膳食營養是改善個體營養狀況、增強抵抗力的重要環節[13]。面對當前疫情防控長期化和常態化的態勢，國家衛健委編制了相應的營養健康指導建議，加強對老年人和兒童青少年等重點人群的營養指導和健康管理，鞏固來之不易的疫情防控成果[20]。

老年人由于身體各器官生理功能逐漸衰退，同時多患有慢性疾病，對膳食營養也有更多且特殊的要求。根據《新冠肺炎疫情期間老年人群營養健康指導建議》，合理膳食是維護老年人免疫功能的有效手段，通過日常飲食來補充基礎性和調節性的營養素，堅持食物多樣，保持均衡膳食，豐富營養素來源，多吃新鮮蔬果，增加水產品、奶類和豆類食品的攝入，保證碳水化合物、蛋白質、脂肪、維生素和礦物質等營養素的充分供給；保持清淡飲食，少鹽控油，少吃或不吃煙熏、腌制和油炸類食品。此外，老年人還需要特別重視慢性病的自我管理，建議適當增加商業化腸內營養劑。兒童青少年正處在生長發育和行為形成的關鍵期，為保證疫情期間兒童青少年的營養均衡和身體健康，食品攝入要遵循多樣性、廣泛性和適量性的原則，保持良好的飲食習慣，膳食應以谷薯類食物為主，適當增加果蔬類、魚類、肉蛋類、奶豆類等食品的攝入，少吃高鹽、高糖和高油的零食，食不過量，不暴飲暴食，保持健康體重，防止營養不良或是肥胖癥的發生[21]。同時，還要保證每天充足的飲水量，再加上適度運動，以促進機體的新陳代謝，強化機體的免疫功能，提高抗病毒的能力[22]。

3 結論

綜上所述，新冠肺炎患者普遍存在一定的營養風險，尤其是重癥患者存在較高的營養風險及營養不良發生率，新冠肺炎病毒引起的炎癥反應通過干擾機體的消化、代謝水平和能耗等途徑影響患者的營養狀態。面對尚無特效藥的新冠肺炎，科學合理的營養干預治療是新冠患者綜合治療措施中的重要手段，營養支持治療對重癥患者尤為重要，可以有效改善患者的營養狀況，提高新冠肺炎的治療效果和治愈率。目前，新冠肺炎疫情防控已表現為長期化和常態化，對于廣大群眾而言，要堅持“未病先防”的中醫學建議，注重膳食結構，提高膳食營養健康，增強自身免疫力，降低感染病毒的風險。