臨床診療應注重合理用藥

鄭慶云

(淮北市中醫(yī)醫(yī)院 檢驗科，安徽 淮北 235000)

世界衛(wèi)生組織有關資料曾表明，全世界有1/7的人不是死于自然衰老及疾病，而是死于不合理用藥。國家藥品不良反應監(jiān)測中心報道，我國每年因藥物不良反應而住院的人有300萬左右，其中100萬人為嚴重反應。臨床上為提高療效，縮短病程，往往采取聯(lián)合用藥，如聯(lián)合用藥不當，不僅給病人造成經(jīng)濟上的浪費，也會對人體造成不良反應，危害健康，帶來難以彌補的損失，這種嚴重現(xiàn)象在基層醫(yī)院尤為突出，必須引起全社會足夠重視。

一、合理用藥意義

藥物是人類同疾病作斗爭的有力武器，它通過影響人體功能或抑制病原體的生長繁殖，而起到防治疾病的作用，它不僅能控制疾病的發(fā)生和發(fā)展，同時也可以通過調(diào)整人體功能，使之恢復健康。但藥物是一把雙刃劍，合理用藥，可治病；否則也可致病，甚至危及生命。藥物的作用具有兩面性，其防治疾病、保障健康有益作用是主要的，但對人體造成不良反應往往難以避免的，對社會的危害更不能忽視。迄今為止，人類還不能達到研制出的藥物完全有益而無害，只有加強對藥物使用的權限、過程和結果的監(jiān)管，力求應用得當，趨利避害。藥物是社會發(fā)展必不可少的寶貴資源，其實際種類數(shù)量十分有限，遠遠不能滿足人類日益增長的衛(wèi)生保健需求，必須在藥物資源的配置和使用方面精打細算，通過正確使用、合理配伍，發(fā)掘現(xiàn)有藥品的作用潛力，提高使用效率。

二、合理用藥必要性

一般來說，一個國家的用藥水平和用藥程度與其經(jīng)濟發(fā)展相關。我國經(jīng)濟并不發(fā)達，但濫用昂貴的藥物現(xiàn)象比一般發(fā)達國家還要嚴重。以抗生素應用為例，隨著廣譜高效的新抗生素問世，品種繁多，現(xiàn)在常用的就有將近100種。目前，抗生素越用越多，越用越新，以致一般的感冒傷風、呼吸道病毒感染，更有甚者病毒性肝炎等都用麥迪霉素、先鋒霉素、頭孢霉素等，一些醫(yī)務人員對一些新藥不十分了解，使用目的不明、針對性不強，使無指征應用增多。還有的醫(yī)生為保險起見把不應作一線備用藥物一線用，臨床上抗生素的使用已經(jīng)到了濫用的地步。這種濫用結果加速了耐藥性產(chǎn)生，縮短了這些藥物在臨床上應用的時間。藥物并非越新越好，因每種藥物都具有各自特點，非其它藥物所能取代。如：青霉素1941年用于臨床，已有80年歷史，現(xiàn)仍不失為敏感的革蘭氏陽性球菌感染的首選藥。還有人認為多種藥同時用就能增加療效，無規(guī)律、無限度的聯(lián)合用藥，抗生素一律二聯(lián)、三聯(lián)，外加抗病毒藥物，還要口服1—2種抗生素，多箭齊發(fā)、狂轟濫炸，總有發(fā)揮作用的。再者，還有濫用腎上腺皮質(zhì)激素。激素有時幾乎成了“百搭靈”，更有甚者當作“味精”，咳嗽感冒用，腹痛時用，甚至小兒消化不良、不思飲食也用。嬰幼兒感冒發(fā)燒，氟美松與氨基比林混合肌肉注射退燒，幾乎成了常規(guī)。風濕病病人長期大劑量使用激素以求對癥止痛，結果造成危害。另外，濫用維生素類藥物。把維生素當作“營養(yǎng)”“補藥”，大量應用，不管什么病，維生素必不可少。任何藥物的臨床使用都有副作用，維生素也是如此，不可隨意濫補，以免產(chǎn)生中毒，應根據(jù)缺乏種類適當補充。據(jù)國外報道，同時接受5種以下藥物的病人，藥物不良反應發(fā)生率為18.6%；用6種以上藥物時，藥物反應發(fā)生率高達81.4%。同時用藥其總療效并不是藥物療效簡單的相加，有時反而使藥物之間競爭受體，削弱受體與化學藥物的結合，而且不良反應增強。一般來說，合用的藥物數(shù)目越多，則不良反應的發(fā)生率越高。不合理用藥還表現(xiàn)為由于不熟悉藥物的相互作用，造成配伍不當，產(chǎn)生配伍禁忌，彼此作用減弱或消失，不能產(chǎn)生應有的療效或使毒性增加甚至發(fā)生意外。多種藥物合用時各藥之間在體內(nèi)過程任何階段發(fā)生相互影響，從而改變藥物的性質(zhì)和作用。[1]臨床上最多見的是將作用機理相反的藥物聯(lián)合應用，如胃復安和抗膽堿藥合用、乳酶生和抗菌素合用等，這種聯(lián)合只起到藥物相互拮抗，而達不到治療目的。藥物聯(lián)合的目的是起到協(xié)同作用和累加作用，抵消副作用，延緩耐藥性產(chǎn)生，在藥理和理化方面產(chǎn)生相互作用，臨床上盡量減少不必要的聯(lián)合用藥。

近年來，醫(yī)學科學發(fā)展迅速，新型藥物品種層出不窮，名目繁多，這無疑對臨床醫(yī)生選擇用藥提供了方便，擴大了空間，但也帶來了復雜性。多藥并用本來是增強療效，然而有時卻適得其反。藥源性疾病常因不合理用藥屢見發(fā)生，藥物引起的肝腎損害、心臟損害及藥物引起的消化道潰瘍穿孔、再障致畸、二重感染、耐藥性的產(chǎn)生等。作為醫(yī)生必須清醒認識到藥物也是一種致病原因，避免不合理用藥現(xiàn)象，應熟練掌握各種藥物的藥理、用法、適應癥、禁忌癥和毒副作用，用藥指證明確，用量、時間和方法恰當，價格便宜，注意年齡、性別和個體差異，只有這樣才能達到臨床治療目的。

三、合理用藥原則

合理用藥是指在用藥時必須選藥正確，劑量適當，給藥途徑適宜，合并用藥合理，其目的是充分發(fā)揮藥物的作用，減少藥物的不良反應。合理用藥并無絕對統(tǒng)一規(guī)定方案，應根據(jù)具體情況具體處理，沒有固定的模式。藥理學為合理用藥提供了理論基礎。合理用藥在遵循安全性、有效性、經(jīng)濟性和適當性四大要素的前提下，應把握以下原則：

一是明確診斷、慎重選藥。作為醫(yī)生這是最基本的，也是必須做到的。只有對疾病診斷清楚了，才能對癥下藥。對疾病沒有診斷明確，切忌撒網(wǎng)式用藥。用藥的不合理，一方面給病人造成經(jīng)濟上的浪費，更為嚴重的是危害病人的健康，造成難以彌補的損失。用藥要有明確指征，不用療效不明確的藥物；二是制定最佳用藥方案。對病人整個病程及用藥反應可能出現(xiàn)的療效現(xiàn)象，要有一個較為清晰的判斷。從整體出發(fā)，統(tǒng)籌考慮擬定一個切合實際的治療方案。應遵循急則治其標，緩則致其本，標本兼治；三是確定適合劑量和給藥途徑、療效及給藥間隔時間。給藥途徑不同不僅影響藥物作用的快慢和強弱，甚至可改變藥物作用性質(zhì)。劑量、給藥間隔時間不合理可使血藥濃度在有效和無效之間波動，易導致細菌產(chǎn)生耐藥性；四是全面了解藥物性能。隨著經(jīng)濟社會發(fā)展，尤其是新藥問世不斷，醫(yī)生要對新藥有一個比較全面的了解和掌握，這樣在選藥時，才能做到針對適應癥，用藥合理，方顯療效，但還要排除禁忌癥，充分發(fā)揮它的有利治療作用，盡量避免及減少不良反應；五是考慮病人的性別、年齡、病理特征及個體差異等因素。因藥物療效是藥物之間相互作用的綜合表現(xiàn)，用藥時必須結合實際情況全面考慮；六是做到合理配伍，科學用藥。醫(yī)生必須掌握藥物相互作用的原理及規(guī)律，才能進行合理配伍，科學準確給藥。一定克服盲目性，避免想當然，撒網(wǎng)式給藥，要提高臨床用藥水平；七是掌握最佳用藥時間。做到合理用藥外，近來藥物學家發(fā)現(xiàn)藥物的療效在24小時有不同的變化。經(jīng)深入研究和探索發(fā)現(xiàn)常用藥物均有最佳時間。如：上午是一天血壓低值時間，服小劑量胍乙啶可獲得最佳療效，而且可避免不良反應；根據(jù)腎上腺皮質(zhì)激素分泌晝夜規(guī)律，將激素類的給藥時間與生理節(jié)律同步，采用上午8時一次性給藥，藥效最佳，且可避免對腎上腺皮質(zhì)激素分泌功能的抑制作用；糖尿病人在凌晨對胰島素注射液最敏感，這是給最低量可獲最佳療效；消炎痛、布洛芬在上午8時服，其鎮(zhèn)痛作用為晚間應用的3倍。由于許多藥物作用及毒性反應均有晝夜節(jié)律性變化，為達到合理用藥，研究人體機能周期性變化對藥效學、藥動學、藥物毒性影響的邊緣學科時間藥理學應運而生，這對指導臨床合理用藥具有重要意義。

四、合理用藥舉例

以老年人用藥為例。衰老是人類生命中的一種規(guī)律性表現(xiàn)，隨著年齡增長，老年人的正常生理和臟器功能逐漸衰退，對藥物的吸收、分布和排泄減慢，由藥物引起的毒性及副作用等不良反應更為多見。[2]其原因：一是老年人胃腸道生理與病理改變影響藥物的吸收，老年人胃粘膜分泌胃酸減少，胃內(nèi)pH較高，胃排空時間延緩和腸蠕動減少，影響藥物的崩解度和溶解度使藥物吸收時間延長；二是老年人脂肪組織減少，血漿白蛋白降低，結合的藥物減少，血液中游離的藥物增加，使毒性反應增多；三是老年人肝臟血流量少，代謝酶活性降低，藥物半衰期延長，藥物的清除率降低；四是老年人腎臟組織萎縮，腎動脈有不同程度硬化，腎有效血流量減少，藥物從體內(nèi)清除減慢，半衰期延長等。現(xiàn)從藥物學角度對老年人合理用藥作一簡述。如：老年人使用抗高血壓藥，因其重要器官動脈多有硬化性變化，血管口徑變小，血管阻力變大，血流量減少，往往老年人應用降壓藥宜從小劑量開始，常以苯噻嗪類為首選藥，隨著降壓效果逐步調(diào)整，但要注意補鉀。血管擴張劑肼苯噠嗪少用，因多伴反射性心動過速；老年人使用心臟藥物。洋地黃是治療心臟的常用藥，臨床應用廣泛，但此藥有效量與中毒量之間安全范圍小，由于老年人生理機能變化，對藥物清除率降低，易引起中毒，應根據(jù)血清肌酐清除率的狀況酌情使用；再者，老年人使用抗生素治療感染時常伴有腎功能不全，藥物從體內(nèi)清除減慢，藥物半衰期延長，易發(fā)生蓄積中毒。[3]使用時應根據(jù)老年人腎功能減退的情況適當減量，或延長給藥的間隔時間，并做血藥濃度監(jiān)測。另外，老年人肝功能不全往往使肝臟藥物濃度增高易導致中毒，有些抗生素應慎用或禁用。老年人因全身非特異和特異免疫功能降低，易發(fā)生各種感染，病情往往較為嚴重，用抗菌素是盡量選用殺菌劑。