光學相干斷層掃描血管成像在觀察視網膜靜脈阻塞患者黃斑血流變化中的臨床應用

張分隊,陸慧琴,武炳慧,黎彥宏,索 琰,吳惠琴

(西安市第一醫院眼科，陜西 西安 710002)

視網膜靜脈阻塞(Retinal vein occlusion，RVO)是繼糖尿病視網膜病變后的第二大視網膜血管性疾病，常因導致黃斑水腫、視網膜出血或缺血而引起視力喪失。光學相干斷層掃描儀(Optical coherence tomography，OCT)可以清楚顯示視網膜的各層結構，尤其是與視力密切相關的視網膜黃斑區外界膜、橢圓體帶的完整性[1]，是評估預后的重要指標，但是不能顯示視網膜血流情況。光學相干斷層掃描血管成像 (Optical coherence tomography angiography，OCTA)是一項快速、無創的眼底檢查方法，它可以對視網膜脈絡膜血流進行實時成像，量化分析視網膜脈絡膜的血流變化[2]。本研究應用蔡司OCTA分析軟件對38例RVO患者和60例正常人的視網膜黃斑區不同區域血流變化進行觀察和分析，現報告如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象 收集2018年1-8月就診于我院眼科的38例RVO患者(38眼)作為觀察組，選取同期60例健康者(60眼)作為對照組。其中觀察組男18例18眼,女20例20眼，平均年齡(46.3±12.4)歲；對照組男29例29眼,女31例31眼，平均年齡(46.1±11.6)歲。病例納入標準：無任何眼部疾病、外傷史、手術史，眼壓為10～21 mmHg，眼軸長度小于25 mm，最佳矯正視力(BCVA)≥0.8，年齡36～72歲。排除標準：合并有其他影響視網膜和脈絡膜血流的眼部疾病或既往眼部手術史。本研究遵守赫爾辛基宣言，并經本院倫理委員會審核批準。RVO組與對照組的年齡、性別、眼壓和眼軸長度差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 RVO組和對照組的基線資料比較

1.2 研究方法 所有入選者均行全面眼科檢查：裂隙燈、眼壓(日本Topcon)、眼部B超(法國光太A/B超)、眼軸長度(德國CarlZeiss)、散瞳90D前置鏡下眼底檢查和OCTA(德國CarZeiss)檢查，記錄并收集所有相關結果。OCTA為卡爾蔡司光學相干斷層掃描儀Cirrus HD-OCT 5000，選擇視網膜血流成像3 mm×3 mm和6 mm×6 mm掃描模式，每種掃描模式均掃描2次，信號強度均≥7，選擇清晰度最高的圖像用于分析。所有檢查圖像均由同一醫師拍攝。觀察并記錄OCTA檢查中RVO組和對照組黃斑區不同區域的視網膜淺層血管骨架、血流密度、FAZ周長、面積及充實度的數值并進行統計學分析。

1.3 觀察指標 血管骨架、血流密度、FAZ周長、FAZ面積、充實度。

2 結 果

兩組間血管骨架、血流密度、FAZ的變化顯示，與同年齡組正常人眼底黃斑區視網膜表層血流情況相比，在3 mm×3 mm和6 mm×6 mm掃描模式下，RVO患者黃斑區視網膜表層血管骨架減少、血流密度降低、FAZ的周長和面積均擴大且充實度下降，見表2、3。

表2 RVO患者與對照組黃斑區3 mm×3 mm區域血管骨架、血流密度、FAZ的變化

續 表

表3 RVO患者與對照組黃斑區6 mm×6 mm區域血管骨架、血流密度、FAZ的變化

3 討 論

視網膜細胞代謝環境的穩定是視功能的基礎，而其所需的營養物質來源于兩個互不交通的血管系統：視網膜血管系統和脈絡膜血管系統。視覺神經沖動由三級神經元構成，其中二級神經元(水平細胞、無長突細胞、雙極細胞、muller細胞)和三級神經元(神經節細胞)的營養供應來自視網膜中央動脈，而一級神經元(視錐、視桿細胞)的營養供應來自于脈絡膜毛細血管，代謝的終產物由相應的靜脈系統排除。良好的視網膜和脈絡膜血液循環是三級神經元正常生理活動的基礎，對視功能的穩定至關重要[3]。視網膜靜脈阻塞患者多合并高血壓、高血脂等全身疾病，需綜合、全病程的管理和治療[4]。近年來，光學相干斷層掃描血管成像技術以其快速、無創的特點成為視網膜疾病常用的檢查方法，同時可以量化分析視網膜血流情況[5]，為我們研究RVO患者黃斑區視網膜血流變化和采取有效治療措施提供了客觀依據[6]。

本研究借助OCTA，觀察了在我院就診的36例RVO患者黃斑區視網膜表層血流情況，在3 mm×3 mm區域，我們發現RVO患者黃斑區視網膜表層血管骨架長度中心(6.8529±1.8598)mm，內層(16.2961±3.9415)mm，外層(15.4961±3.6863)mm，與同年齡組健康者的黃斑區血管骨架長度中心(9.1308±3.8592)mm，內層(21.3462±2.3953)mm，外層(19.9615±2.4057)mm相比、RVO患者黃斑區視網膜表層不同區域血管骨架長度均減少；RVO患者黃斑區視網膜表層血流密度中心(0.0952±0.0416)，內層(0.3108±0.0685)，外層(0.2950±0.0645)，與同年齡組健康者黃斑區視網膜表層血流密度中心(0.1541±0.0701)，內層(0.3766±0.0412)，外層(0.3515±0.0419)相比，RVO患者黃斑區視網膜表層各個區域血流密度均下降；同時我們發現RVO患者黃斑區視網膜表層FAZ的周長(3.2570±0.9618)mm、FAZ的面積(0.4835±0.1039)mm2，與同年齡組健康者黃斑區視網膜表層FAZ的周長(2.3807±0.4939)mm、FAZ的面積(0.3200±0.1239)mm2相比，都擴大；充實度越接近1表明拱環越規則，RVO組充實度(0.5523±0.1354)，與同年齡組健康者的充實度(0.6853±0.0965)相比，充實度下降，這與Wang等的研究結果一致[7]，RVO患者視網膜黃斑拱環遭到不同程度的破壞，黃斑區處于缺血狀態，視力受到影響。

3 mm×3 mm掃描模式的分辨率是12.244898 μm，6 mm×6 mm掃描模式的分辨率是17.142857 μm。與6 mm×6 mm掃描模式相比，3 mm×3 mm掃描模式的分辨率高，但不能完全覆蓋RVO患者的所有病灶[8-9]，因此本研究同時進行6 mm×6 mm的掃描模式，對觀察組和對照組進行檢查，結果發現RVO患者黃斑區視網膜表層血管骨架長度中心(7.7529±2.6762)mm，內層(13.3680±4.5711)mm，外層(13.1880±3.5172)mm，完整(13.1000±3.6497)mm，與同年齡組健康者的黃斑區視網膜表層血管骨架長度中心(10.9000±3.2323)mm，內層(17.5692±1.8678)mm，外層(18.3307±1.5771)mm，完整(17.8615±1.6235)mm相比、RVO患者黃斑區視網膜表層不同區域血管骨架長度減少；RVO患者黃斑區視網膜表層血流密度中心(0.1611±0.1002)，內層(0.3193±0.1159)，外層(0.3200±0.0958)，完整(0.3166±0.0955)，與同年齡組健康者的黃斑區視網膜表層血流密度中心(0.2403±0.0695)，內層(0.4135±0.0491)，外層(0.4506±0.0463)，完整(0.4345±0.0464)相比，RVO患者黃斑區視網膜表層不同區域血流密度下降。

同時我們發現RVO患者黃斑區視網膜表層FAZ的周長(3.7968±0.7668)mm，FAZ的面積(0.5094±0.1907) mm2，與同年齡組健康者的黃斑區FAZ的周長(2.3261±0.4621)mm，FAZ的面積(0.3415±0.1328)mm2相比，都擴大；而RVO患者視網膜黃斑區FAZ的充實度(0.6352±0.0929)，與同年齡組健康者FAZ的充實度(0.731±0.0710)相比，明顯降低。RVO組FAZ擴大，表明RVO患者視網膜黃斑拱環的完整性遭到不同程度的破壞，黃斑區處于缺血狀態。而黃斑區是視細胞最密集、代謝是最活躍的區域，一旦出現缺血、內環境紊亂，視功能將會受到影響[9]。以往的臨床研究表明RVO患者的預后視力與年齡、全身情況、病程，特別是視網膜黃斑區的外界膜、橢圓體帶完整性密切相關[10]，主要是視網膜黃斑區形態學的改變與RVO預后之間的關系。本研究結果發現RVO患者視網膜黃斑區在出現形態學改變之前視網膜黃斑區的血流已經發生變化[11-12]。當視網膜靜脈阻塞時，視網膜內層血管骨架減少、血流密度降低，其所供應的外核層(水平細胞、無長突細胞、雙極細胞、muller細胞)和神經節細胞受到影響，神經元代謝出現障礙；而在靜脈阻塞初期脈絡膜血流是未受影響[13]，所以由其供應的視網膜光感受器細胞(視錐、視桿細胞)的生理活動是不受影響的。也就是說視覺神經沖動的產生基本正常而視覺神經沖動的傳導出現障礙，RVO患者的視力將會受到不同程度的影響。在OCTA問世之前，我們對視網膜的缺血情況只能通過FFA檢查來明確，但FFA檢查受制于全身條件較多，并且這是一種有創檢查，不是所有的患者都能接受，當視網膜在有出血和滲出時影響判斷的準確性[14-15]，而OCTA則不會受這些因素的干擾。

總之，OCTA是一種簡便、無創、可以重復進行的檢查手段，為早期應用改善視網膜和脈絡膜血液循環的藥物恢復RVO患者的視功能提供客觀依據。