依托咪酯與丙泊酚對老年胃癌根治術患者皮質醇、醛固酮及丙二醛水平的影響

李海英，白延斌

(1.陜西省延安市人民醫(yī)院手術麻醉科，陜西 延安 716000；2.延安大學附屬醫(yī)院麻醉科，陜西 延安716000)

胃癌是臨床常見的消化系統(tǒng)疾病之一，隨著人們生活方式的轉變及老齡化的不斷加劇，胃癌的發(fā)病率逐年上升[1]。手術是治療胃癌的有效手段，但手術是一種有創(chuàng)操作，可破壞患者的免疫功能，患者復發(fā)的風險較高[2]。老年患者由于各項生理機能減退，合并基礎疾病較多，對手術和麻醉的要求更高[3]。有研究顯示[4]，不同的麻醉方式和藥物可對患者的免疫功能、認知功能、炎性因子和應激反應產(chǎn)生不同程度的影響，并影響圍術期感染的發(fā)生。因此，探討不同麻醉藥物對于手術患者應激反應、炎性因子等方面的影響，對于患者麻醉藥物的選擇具有重要的指導意義，尤其是對于手術麻醉要求比較高的老年患者。依托咪酯和丙泊酚均具有起效快、蘇醒快等特點，是臨床常用的麻醉藥物，也是老年患者理想的麻醉劑[5]。但兩者對于老年胃癌根治術患者的應激反應、炎性因子等方面的影響研究較少。所以，本研究比較依托咪酯與丙泊酚對老年胃癌根治術患者皮質醇(Cortisol，Cor)，醛固酮(Aldosterone，ALD)，丙二醛(Malondialdehyde，MDA)水平的影響，旨在為臨床應用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月至2020年6月于我院擇期行胃癌根治術的老年患者80例為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為兩組。對照組40例，男23例，女17例；年齡65～80歲，平均(71.25±3.56)歲；ASA分級：Ⅰ級22例，Ⅱ級18例；體重52～84 kg，平均(70.12±7.16)kg。觀察組40例，男21例，女19例；年齡65～82歲，平均(72.03±3.68)歲；ASA分級：Ⅰ級23例，Ⅱ級17例；體重53～84 kg，平均(71.05±7.32)kg。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性(P>0.05)。病例納入標準：①均符合胃癌相關診斷標準[6]，并經(jīng)病理學檢查確診；②均具有手術治療指征；③年齡≥65歲；④ASA分級Ⅰ-Ⅱ級；⑤患者及家屬知情同意。排除標準：①術前經(jīng)過放化療等相關治療者；②合并重要器官功能障礙者；③腎上腺皮質功能異常者；④伴有內分泌疾病者。

1.2 研究方法 兩組患者均進行心率、血壓等生命體征監(jiān)測，麻醉前30 min肌肉注射0.5 mg阿托品，輸注林格液維持血流動力學穩(wěn)定。麻醉誘導：異丙酚2 mg/kg，維庫溴銨1 mg/kg，芬太尼3 μg/kg。對照組采用效應室靶濃度為3～4 mg/L的丙泊酚(國藥準字H20030115)進行靶控輸注維持麻醉。觀察組采用效應室靶濃度為0.3～0.4 mg/L的依托咪酯(國藥準字H32022379)進行靶控輸注維持麻醉。根據(jù)患者的性別、年齡、體重和效應室靶濃度調整靶控輸注的速度，使得麻醉深度指數(shù)維持在45～60，于手術結束前5 min停止靶控輸注。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者麻醉前(T0)、麻醉誘導結束(T1)、插管后(T2)和手術結束時(T3)的心率(HR)和平均動脈壓(MAP)。②比較兩組患者手術前和術后72 h的Cor，ALD，MDA水平，分別于術前和術后72 h采集兩組患者的空腹靜脈血6 ml，分為2管，其中一管采用放射免疫分析法測定Cor， ALD水平，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定MDA水平。③比較兩組患者的炎性因子水平，取上述靜脈血3 ml，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定白介素-6(Interleukin-6，IL-6)、高敏C-反應蛋白(High sensitive C reaction protein，hs-CRP)及腫瘤壞死因子-α(Tumor necrosis factor，TNF-α)水平。④比較兩組患者的認知功能，采用簡易智力狀態(tài)檢查量表(Mini mentalstateexamination，MMSE)進行評價，總分30分，得分越高表示患者的認知功能越好。

2 結 果

2.1 兩組HR和MAP水平比較 與T0時相比，兩組患者T1～T2時MAP水平降低，T1時HR水平降低(P<0.05)，但觀察組患者T1～T2時MAP水平，T1時HR水平顯著高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

2.2 兩組手術前后Cor，ALD，MDA水平比較 兩組患者術前Cor、ALD、MDA水平比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，術后3 d兩組Cor和ALD水平均顯著降低，MDA水平均顯著升高，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表1 兩組HR和MAP水平比較

表2 兩組手術前后Cor、ALD、MDA水平比較

2.3 兩組手術前后炎性因子相關指標比較 術后兩組IL-6、 TNF-α、hs-CRP上述指標均顯著下降，且觀察組顯著低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

2.4 兩組手術前后認知功能評分比較 術后12 h、術后1 d和術后2 d兩組的MMSE評分均顯著降低，但觀察組顯著高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。

表3 兩組手術前后炎性因子相關指標比較

表4 兩組手術前后認知功能評分比較(分)

3 討 論

胃癌在我國的惡性腫瘤中發(fā)病率位居首位，且病死率較高，手術根治是臨床治療的首選[7-8]。但老年患者隨著年齡的增大，各項生理機能減退，免疫功能也隨之下降，加之手術創(chuàng)傷較大，對于手術和麻醉的要求更高[9]。因此，選擇對患者影響較小的麻醉藥物對于老年患者順利度過手術期，提高預后具有重要意義。依托咪酯是一種咪唑類衍生物，屬于快速催眠類麻醉藥，對患者的免疫系統(tǒng)及循環(huán)系統(tǒng)的影響較小，應用于老年患者具有重要意義[10]。

本研究結果顯示，與T0時相比，兩組患者T1～T2時MAP水平降低，T1時HR水平降低，但觀察組患者T1～T2時MAP水平，T1時HR水平顯著高于對照組，說明依托咪酯用于麻醉維持，對于手術過程中患者的循環(huán)系統(tǒng)影響較小，利于血流動力學的穩(wěn)定，保證手術順利完成[11]。這可能與依托咪酯對患者的交感神經(jīng)活性沒有明顯的抑制作用有關，而丙泊酚可抑制交感神經(jīng)活性并使得血壓下降[12]。有研究顯示[13]，機體應激反應增強可導致Cor的分泌增加，使得腎上腺皮質功能紊亂，減低患者的免疫功能，ALD是腎上腺皮質功能的指標。MDA是脂質過氧化反應的一種產(chǎn)物，可反映患者體內氧自由基對細胞的損害程度[14]。本研究結果顯示，兩組患者術前MDA，Cor，ALD水平比較無統(tǒng)計學差異，術后3 d兩組Cor和ALD水平均顯著降低，MDA水平顯著升高，且兩組間比較具有統(tǒng)計學差異，說明依托咪酯對于患者腎上腺皮質功能的抑制作用更大，可改善患者的應激反應。IL-6和TNF-α是機體在感染或創(chuàng)傷時啟動全身炎性反應的觸發(fā)因子，CPR是一種急時相蛋白，可反映患者機體的炎性狀態(tài)[15]。本研究中，術后兩組炎性因子相關指標均顯著下降，且觀察組顯著低于對照組，說明依托咪酯可顯著改善患者的炎性反應。這與依托咪酯具有抗氧化、抗炎、抑制巨噬細胞和單核細胞的吞噬能力有關[16]。有研究顯示，麻醉藥物對患者認識功能恢復的影響不同。本研究中，術后12 h、術后1 d和術后2 d兩組MMSE評分均顯著降低，但觀察組顯著高于對照組，說明依托咪酯對于患者的認知功能影響較小。這可能與依托咪酯可顯著抑制患者的應激反應、炎性反應，具有較好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用有關。

綜上所述，依托咪酯維持麻醉對老年胃癌根治術患者的心率、平均動脈壓影響較小，可顯著降低患者的炎性反應及應激反應，改善患者的認知功能，值得臨床借鑒。