兩種不同分型胚胎型大腦后動(dòng)脈對(duì)急性后循環(huán)腦梗死的影響研究

王 東，范玲玲，徐東為，閆忠軍

(1.西安醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，陜西 西安 710038；2.西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，陜西 西安 710077；3.第七十八集團(tuán)軍醫(yī)院神經(jīng)外科，黑龍江 牡丹江 157009；4.空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西 西安 710038)

隨著時(shí)代發(fā)展和人類(lèi)生活習(xí)慣的變化，近30年來(lái)我國(guó)疾病譜發(fā)生了明顯的改變，腦卒中已經(jīng)成為中國(guó)人民健康的頭號(hào)殺手[1]。根據(jù)急性腦卒中的流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)40歲及以上人群腦卒中現(xiàn)患人數(shù)達(dá)1242萬(wàn)，每年196萬(wàn)人因腦卒中死亡[2]。我國(guó)急性腦卒中患者發(fā)病數(shù)量呈現(xiàn)出與日俱增的趨勢(shì)，缺血性腦

卒中患者占全部腦卒中患者約80%，極大的威脅人類(lèi)生命安全[3]。其中后循環(huán)缺血約占急性缺血性卒中的20%～25%[4-5]。

急性后循環(huán)腦梗死(Acute posterior circulation infarction，APCI)癥狀隱匿，起病迅速，易造成呼吸循環(huán)中樞衰竭進(jìn)而直接危及人的生命[6]。臨床病癥以偏癱、失語(yǔ)、眩暈、意識(shí)障礙為主，對(duì)患者的生命安全造成嚴(yán)重影響[7]。其致死率和致殘率均較高，極大增加了社會(huì)和家庭的負(fù)擔(dān)。因此急性后循環(huán)腦梗死的發(fā)病機(jī)制及相應(yīng)治療手段成為了急性缺血性腦卒中的重要研究方向之一。眾多的國(guó)內(nèi)外科學(xué)研究表明急性缺血性腦卒中的發(fā)生是多因素共同協(xié)同作用下的結(jié)果，除了年齡、性別、吸煙等傳統(tǒng)因素的影響[8]，同型半胱氨酸、低密度脂蛋白、葉酸等客觀危險(xiǎn)因素的研究也為急性缺血性腦卒中的預(yù)防及臨床診治提供了新的思路。隨著人們對(duì)急性后循環(huán)腦梗死認(rèn)識(shí)的增加，腦血管的先天異常發(fā)育對(duì)急性后循環(huán)腦梗死的影響也越來(lái)越受到重視。Ryan曾經(jīng)提出大腦后動(dòng)脈先天異常發(fā)育易導(dǎo)致大腦willis環(huán)灌注異常，從而明顯增加缺血性腦梗死的發(fā)病率。研究表明僅有21%～52%人群的顱內(nèi)血管在胚胎發(fā)育過(guò)程中發(fā)育完全[9]，而胚胎型大腦后動(dòng)脈(Fetal-type posterior cerebral artery，F(xiàn)TP)更是腦血管先天異常發(fā)育的常見(jiàn)類(lèi)型之一。資料顯示FTP的出現(xiàn)率高達(dá)15%～46%[10]，其中雙側(cè)完全FTP占2%～4%，單側(cè)完全FTP占4%～26%，雙側(cè)部分FTP約占1%～9%，單側(cè)部分FTP約占11%～29%[11-12]。因此不同分型的FTP對(duì)急性后循環(huán)腦梗死患者的臨床癥狀及介入治療術(shù)后的癥狀改善情況和遠(yuǎn)期預(yù)后的影響更值得深入探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年1月至2019年2月在唐都醫(yī)院、西安醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院行血管內(nèi)治療的急性后循環(huán)腦梗死患者42例，入組患者均行顱腦數(shù)字減影血管造影(Digital subtraction angiography，DSA)檢查及血管內(nèi)治療。經(jīng)DSA檢查診斷為FTP，其中FTP定義為有同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈發(fā)出，直接延續(xù)為同側(cè)PCA交通后段，如PCA P1段缺如則稱為完全型胚胎型大腦后動(dòng)脈(Complete fetal-type posterior cerebral artery，CFTP)；如P1段纖細(xì)，其血管外徑明顯小于同側(cè)后交通動(dòng)脈，則稱為與部分型胚胎型大腦后動(dòng)脈(Partial fetal-type posterior cerebral artery，PFTP)。顱內(nèi)血管均經(jīng)過(guò)2D、3D直徑測(cè)量后符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)[12-13]。42例急性后循環(huán)腦梗死患者中CFTP組18例，PFTP組24例，1例為雙側(cè)PFTP患者。所有患者均行血管內(nèi)介入治療(支架取栓或吸栓治療)。其中CFTP組1例支架取栓未開(kāi)通血管；PFTP組1例患者術(shù)中行支架置入術(shù)，1例取栓后血管未開(kāi)通，1例開(kāi)通后血流再通標(biāo)準(zhǔn)為2a(遠(yuǎn)端缺血區(qū)有血流灌注，灌注區(qū)域>50%)。其余兩組所有患者術(shù)中血流再通均達(dá)到mTICI2b 標(biāo)準(zhǔn)以上(遠(yuǎn)端缺血區(qū)有血流灌注，灌注區(qū)域>50%)。CFTP組與PFTP組所納入患者在年齡、性別等傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素方面，以及可能造成偏倚的發(fā)病到治療時(shí)間以及手術(shù)時(shí)間和介入手術(shù)前是否使用抗栓藥物等客觀因素分布上比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 研究方法 收集每例患者的年齡、性別、吸煙、高血壓等相應(yīng)資料。統(tǒng)計(jì)患者的手術(shù)時(shí)間，發(fā)病到治療時(shí)間等客觀指標(biāo)；記錄患者術(shù)前美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表評(píng)分(National Institute of Health Stroke Scale Score，NIHSS)，術(shù)后24 hNHISS評(píng)分，術(shù)后癥狀性腦出血，大面積腦梗死并發(fā)癥和患者術(shù)后90 d的mRS評(píng)分等主要觀察指標(biāo)用以評(píng)估患者起病時(shí)臨床癥狀的嚴(yán)重程度，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的概率以及術(shù)后90 d的預(yù)后及生活質(zhì)量。

2 結(jié) 果

2.1 FTP種類(lèi)分布 共納入42例患者中，其中僅有1例雙側(cè)PFTP(2.4%)，其余均為單側(cè)，未發(fā)現(xiàn)雙側(cè)CFTP以及一側(cè)為CFTP，一側(cè)為PFTP的病患。因本組病例納入病患較少，不能囊括所用類(lèi)型患者，但是可以大致推算出急性后循環(huán)梗死患者中合并單側(cè)FTP較雙側(cè)FTP更常見(jiàn)，這與FTP本身分布情況密切相關(guān)。

2.2 兩組NIHSS術(shù)前評(píng)分比較 CFTP組患者術(shù)前NIHSS(19.89±6.88)分，低于PFTP組患者術(shù)前NHISS(24.86±7.03)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組NIHSS術(shù)前評(píng)分比較

2.3 兩組90 d mRS評(píng)分比較 CFTP組急性后循環(huán)腦梗死患者介入術(shù)后癥狀改善更明顯，90 d mRS評(píng)分0～2分患者所占比例更高。兩組急性后循環(huán)腦梗死患者均行血管內(nèi)治療，采用導(dǎo)管抽吸(ADAPT)技術(shù)或者采用顱內(nèi)支撐導(dǎo)管輔助Solitaire支架取栓(SWIM)等主流技術(shù)，其中PFTP組1例患者術(shù)中行椎動(dòng)脈開(kāi)口處行球擴(kuò)式支架置入術(shù)。術(shù)后均采取血糖、血壓、血脂監(jiān)測(cè)，24 h后根據(jù)CT復(fù)查結(jié)果決定是否使用抗血小板治療等標(biāo)準(zhǔn)化治療手段。術(shù)后24 h兩組NHISS評(píng)分改善情況存在明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)，暗示急性后循環(huán)腦梗死CFTP組行介入治療手術(shù)，患者臨床癥狀改善可能更明顯。兩組術(shù)后出現(xiàn)癥狀性腦出血及大面積腦梗死等并發(fā)癥的比例方面比較沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。CFTP組90 d mRS評(píng)分0～2患者與PFTP組相比，差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，圖1)。

圖1 兩組90 d mRS評(píng)分0～6分各組分布

3 討 論

急性后循環(huán)腦梗死相較于急性前循環(huán)腦梗死，發(fā)病率雖然較低，但往往具有更高的致死率及致殘率。隨著病因?qū)W及影像學(xué)的不斷發(fā)展，急性后循環(huán)腦梗死的相關(guān)研究也越來(lái)越受到人們的重視[14]。急性后循環(huán)腦梗死的急性期治療直接關(guān)系到患者臨床癥狀改善以及遠(yuǎn)期的生活質(zhì)量水平。時(shí)間就是大腦，越早開(kāi)通血管，腦血流越早恢復(fù)，患者恢復(fù)的可能性越大[15]。

隨著病因?qū)W的研究，年齡、性別、吸煙等傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素對(duì)急性缺血性腦卒中的影響越來(lái)越受到重視[16-17]。Arjal等[18]曾通過(guò)CTA觀察202例急性腦梗死患者胚胎型大腦后動(dòng)脈情況，發(fā)現(xiàn)伴有PFTP的患者更容易出現(xiàn)急性腦梗死。Jongen等[19]的研究認(rèn)為，F(xiàn)TP是大腦后動(dòng)脈供血區(qū)域梗死的獨(dú)立保護(hù)因素，尤其可以減少枕葉梗死的發(fā)病率，F(xiàn)TP與椎-基底動(dòng)脈供血區(qū)域梗死無(wú)明顯關(guān)系。而Shaban等[12]的研究通過(guò)采用MRA觀察胚胎型大腦后動(dòng)脈情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)伴發(fā)部分型、完全型及沒(méi)有胚胎型大腦后動(dòng)脈的三組患者比較，卒中嚴(yán)重程度及早期預(yù)后均沒(méi)有明顯差異，他們認(rèn)為FTP的存在不會(huì)增加缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)及早期病情進(jìn)展。

研究結(jié)果顯示PFTP更常見(jiàn)，這與Arjal等[18]關(guān)于PFTP與缺血性腦卒中患者中出現(xiàn)的比例描述相符合。通過(guò)針對(duì)術(shù)前患者NIHSS評(píng)分，術(shù)后NHISS評(píng)分改變，術(shù)后并發(fā)癥和患者術(shù)后3 個(gè)月的mRS評(píng)分等主要觀察的統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)算，進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)伴有CFTP的急性后循環(huán)腦梗死患者相較于PFTP的患者的起病癥狀可能更輕，介入術(shù)后癥狀改變更明顯，遠(yuǎn)期生活質(zhì)量更高(P<0.05)。這可能與PFTP所造成的異常的血流通路以及血流動(dòng)力學(xué)有關(guān)。PFTP易造成的willis環(huán)內(nèi)血流及壓力的改變，增加了卒中發(fā)生的可能性。伴有PFTP時(shí)，由于小腦幕的存在，后循環(huán)的側(cè)枝循環(huán)不能有效的建立，同樣是急性后循環(huán)腦梗死發(fā)生的誘因之一，也為下一步介入治療的增加了難度，這提示了PFTP患者發(fā)生急性后循環(huán)腦梗死時(shí)癥狀可能更重，手術(shù)效果相對(duì)較差。CFTP因?yàn)橥耆深i內(nèi)動(dòng)脈供血，被認(rèn)為是更加徹底的代償系統(tǒng)，更能適應(yīng)椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)缺血或閉塞時(shí)血流的改變，當(dāng)發(fā)生后循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)，大腦后動(dòng)脈供血區(qū)域的血流不會(huì)受到明顯影響，遠(yuǎn)期生存率更高，與研究結(jié)果CFTP組90 d mRS評(píng)分0～2所占比例較高相符。有研究表明CFTP平時(shí)對(duì)血管內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)改變不大，相較于PFTP降低了血管壁損傷可能性，避免了導(dǎo)致急性缺血性腦梗死的病因?qū)W改變。因此，CFTP患者相較于PFTP患者往往具有更高的缺血耐受力，低灌注造成損傷可能更小，無(wú)論是在初始臨床癥狀的表現(xiàn)還是手術(shù)的耐受程度以及術(shù)后遠(yuǎn)期的生活質(zhì)量方面均可能占優(yōu)勢(shì)，與PFTP組發(fā)病時(shí)較CFPT組初始癥狀嚴(yán)重相一致。

急性后循環(huán)腦梗死是一個(gè)重要的研究課題，而FTP的不同分型對(duì)其究竟是保護(hù)因素，還是危險(xiǎn)因素仍然是探究的熱點(diǎn)之一。本研究從側(cè)面驗(yàn)證了兩種類(lèi)型FTP之間對(duì)急性后循環(huán)腦梗死的影響。但是由于樣本量較少，仍需要大樣本的前瞻性實(shí)驗(yàn)進(jìn)行進(jìn)一步證實(shí)。本研究受制于雙側(cè)FTP病例納入極少，所以兩種類(lèi)型FTP的亞組對(duì)急性后循環(huán)腦梗死的研究是我們下一步研究的重點(diǎn)。